Screening auf Atemwegsinfektionen
Dieses Formular dient dem Screening auf Atemwegsinfektionen. Bitte füllen Sie alle Fragen sorgfältig aus.
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Vorname
Nachname
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beispiel@beispiel.de
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Format: (000) 000-0000.
Hatten Sie in den letzten 14 Tagen Kontakt zu einer Person, bei der eine Atemwegsinfektion diagnostiziert wurde?
Ja
Nein
Hatten Sie in den letzten 14 Tagen Kontakt zu einer Person, die aus einem Risikogebiet zurückgekehrt ist?
Ja
Nein
Hatten Sie in den letzten 14 Tagen selbst Symptome einer Atemwegsinfektion?
Ja
Nein
Haben Sie in den letzten 14 Tagen an Veranstaltungen mit vielen Menschen teilgenommen?
Ja
Nein
Hatten Sie in den letzten 14 Tagen Kontakt zu jemandem, der positiv auf das Coronavirus getestet wurde?
Ja
Nein
Haben Sie in den letzten 14 Tagen in einem Risikogebiet Urlaub gemacht?
Ja
Nein
Hatten Sie in den letzten 14 Tagen Kontakt zu jemandem, der aus einem Risikogebiet zurückgekehrt ist?
Ja
Nein
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