Antragsformular für Empfängnisverhütung
Patientenname
Vorname
Nachname
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Datum
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Ein RH -
B RH -
0 RH -
Patientengröße (cm)
Patientengewicht (kg)
Welche Art von Medikamenten zur Empfängnisverhütung verwenden Sie?
Rauchen Sie?
Ja
Nein
Gibt es Probleme mit der Empfängnisverhütung oder Nebenwirkungen davon?
Ja
Nein
Wenn ja, bitte beschreiben Sie es.
Haben Sie neue/ungewöhnliche Blutungen?
Ja
Nein
Obwohl das allgemeine Risiko eines Blutgerinnsels durch die Einnahme der Pille gering ist, kann es für manche Frauen ein großes Risiko darstellen.
Rauchen, Reisen auf einer langen Reise (mehr als 3 Stunden), Trekking in einer Höhe von mehr als 2500 m, eine kürzlich durchgeführte Operation oder längere Bettlägerigkeit erhöhen Ihr Risiko.
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