Fragebogen zur ärztlichen Untersuchung von Mitarbeitern
Persönliche Daten des Personals
Personal Name
Vorname
Nachname
Geschlecht
Männlich
Weiblich
Berufsbezeichnung
Geburtsdatum
 -
Tag
 -
Monat
Jahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Telefonnummer
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Format: (000) 000-0000.
Adresse
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Stadt
Bundesland
Postleitzahl
Medizinische Daten des Personals
Höhe
Beispiel:1.65 cm
Gewicht
Beispiel: 55 kg
Tabakkonsum
Aktuell
Ehemalig
Keiner
Frühere Krankengeschichte
Hypertonie
Herzkrankheit
Chronische Lungenerkrankung
Alkoholmissbrauch
Allergien
Hepatitis
Diabetes
Körperliche Behinderungen
Nichts von Allem
Bitte geben Sie eine ausführlichere Erklärung
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Datum
 -
Tag
 -
Monat
Jahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Name des Prüfers
Vorname
Nachname
Unterschrift des Prüfers
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