Vorlage für eine Parkerlaubnis für Behinderte
Name des Bewerbers
Vorname
Nachname
Adresse
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Stadt
Bundesland
Postleitzahl
Telefonnummer
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
E-Mail
beispiel@beispiel.de
Geburtsdatum
 -
Tag
 -
Monat
Jahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Führerscheinnummer des Bewerbers
Name des medizinischen Dienstleisters
Vorname
Nachname
Adresse des medizinischen Dienstleisters
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Stadt
Bundesland
Postleitzahl
E-Mail des medizinischen Anbieters
beispiel@beispiel.de
Telefonnummer
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Lizenznummer des medizinischen Dienstleisters
Der medizinische Dienstleister bescheinigt dem Antragsteller, dass er die folgenden Anforderungen erfüllt:
Ein Parkausweis für Personen mit vollständiger und dauerhafter Behinderung wird für einen Zeitraum von 5 Jahren ausgestellt und erfordert bei Erneuerung keine erneute Zertifizierung durch einen Arzt.
Ein Parkausweis für Menschen mit Behinderungen wird für einen Zeitraum von 5 Jahren ausgestellt und erfordert bei Erneuerung eine Rezertifizierung durch einen Arzt.
Ein Parkausweis für Personen mit vorübergehender Behinderung wird für die Dauer von 1 bis 6 Monaten ausgestellt und verfällt. Wenn die Person das Schild über das Ablaufdatum hinaus benötigt, muss ein neuer Antrag ausgefüllt werden und eine erneute Bescheinigung durch einen medizinischen Dienstleister erforderlich sein.
Überprüfen Sie alle Voraussetzungen für die Invaliditätsberechtigung
Unfähigkeit, 200 Fuß zu gehen, ohne eine Pause einzulegen
Unfähigkeit, ohne Hilfsmittel oder eine andere Person zu gehen
Schwere Lungenerkrankung, die die Atmung einschränkt
Bedarf an tragbarem Sauerstoff
Herzerkrankung, klassifiziert als Klasse III oder Klasse IV
Schwere Einschränkung der Gehfähigkeit aufgrund einer arthritischen, neurologischen oder orthopädischen Erkrankung
Völlige Blindheit oder schwere Sehbehinderung, die normale Aktivitäten, für die das Sehvermögen unerlässlich ist, verhindert.
Datum
 -
Tag
 -
Monat
Jahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Unterschrift des medizinischen Dienstleisters
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