Fragebogen vor der Anästhesie

Fragebogen vor der Anästhesie
Patientenname
VornameNachname
Alter
Geschlecht
WeiblichMännlich
Gewicht
Höhe
Haben Sie eine oder mehrere Allergien?
JaNEIN
Beschreiben Sie Ihre Allergie(n) ausführlich
Nehmen Sie derzeit verschreibungspflichtige/rezeptfreie Medikamente, Kräuter und/oder Nahrungsergänzungsmittel ein?
JaNEIN
Configurable list*
Beschreiben Sie alle Operationen, die Sie in der Vergangenheit hatten

Beantworten Sie die folgenden Fragen, um uns dabei zu helfen, das für Sie beste Anästhetikum zu ermitteln und bereitzustellen

	Ja	NEIN
Hatten Sie kürzlich eine Erkältung oder Grippe?
Sind Sie allergisch gegen Latex-(Gummi-)Produkte?
Haben Sie Schmerzen in der Brust gehabt?
Haben Sie eine Herzerkrankung?
Leiden Sie unter Hypertonie (Bluthochdruck)?
Leiden Sie unter Atemnot?
Haben Sie Asthma, Bronchitis oder andere Atemprobleme?
Rauchen/rauchen Sie?
Haben Sie Alkohol konsumiert?
Nehmen Sie Freizeitdrogen oder haben Sie diese eingenommen?
Haben Sie in den letzten sechs Monaten Kortison (Steroide) eingenommen?
Nehmen Sie nichtsteroidale, entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs)?
hast du Diabetes?
Hatten Sie Hepatitis, eine Lebererkrankung oder Gelbsucht?
Haben Sie eine Schilddrüsenerkrankung?
Haben Sie eine Nierenerkrankung oder hatten Sie jemals eine Nierenerkrankung?
Haben Sie Geschwüre oder andere Magenbeschwerden?
Haben Sie einen Hiatushernie?
Haben Sie Rücken- oder Nackenschmerzen?
Leiden Sie unter Taubheitsgefühl, Schwäche oder Lähmung Ihrer Extremitäten?
Leiden Sie unter einer Muskel- oder Nervenerkrankung?
Leiden Sie oder jemand in Ihrer Familie unter Sichelzellenanämie?
Hatten Sie oder ein Blutsverwandter Schwierigkeiten mit der Anästhesie?
Haben Sie Blutungsprobleme?
Haben Sie lockere, abgebrochene oder falsche Zähne? Brückenbau? Orale Piercings (z. B. Ohrstecker oder Ringe) in der Zunge oder Lippe?
Tragen Sie Kontaktlinsen?
Haben Sie jemals eine Bluttransfusion erhalten?
Bist du schwanger? (für Frauen)
Hatten Sie schon einmal eine Narkose?