Lohnüberprüfungsformular
Abteilung
Datum
-
Tag
-
Monat
Jahr
Datum
Zu
Mitarbeitername
Vorname
Nachname
SSN
Nur die letzten vier Ziffern
Fallname
Fall Nr
Fall-ID
Bezirksnummer
Bitte füllen Sie die zutreffenden aus:
Ist diese Person derzeit bei Ihnen oder Ihrem Unternehmen beschäftigt?
Ja
Nein, nicht mehr beschäftigt
Grund für die Beendigung des Arbeitsverhältnisses
Aufhören
Gefeuert
Entlassen
Sonstige
Datum der Beendigung des Arbeitsverhältnisses
-
Tag
-
Monat
Jahr
Datum
Datum des endgültigen Zahlungseingangs
-
Tag
-
Monat
Jahr
Datum
Höhe des im letzten Beschäftigungsmonat erhaltenen Bruttoeinkommens
Beginndatum der Beschäftigung
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Tag
-
Monat
Jahr
Datum
Datum der Einstellung
-
Tag
-
Monat
Jahr
Datum
Wie viele Tage hat die Person während der ersten Lohnperiode gearbeitet?
Wie viele Tage wird die Person normalerweise während einer Lohnperiode arbeiten?
Erwarten Sie Einkommensveränderungen?
Ja
NEIN
Bitte erkläre
Lohnsatz
Geschätzte Anzahl der wöchentlich zu leistenden Stunden
Bitte vervollständigen Sie die folgenden Informationen
Rows
Datum des Zahlungseingangs, Monat und Tag
Anzahl der Stunden
Lohnsatz
Bonus oder Urlaubsgeld
Bruttolohn
Tipps
EITC
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1
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10
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66
67
68
69
70
Wie oft erfolgt der Lohneingang?
Täglich
Wöchentlich
Alle 2 Wochen
Zweimal im Monat
Monatlich
An welchem Wochentag erfolgt der Lohneingang?
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Samstag
Sonntag
Unzutreffend
Hilft Ihr Unternehmen bei der Finanzierung der Kinderbetreuung?
Ja
NEIN
Unzutreffend
Wie viel?
Wie oft?
Ist diese Person krankenversichert?
Ja
NEIN
Unzutreffend
Name der Versicherungsgesellschaft
Zertifikatsnummer
Datum des Inkrafttretens des Versicherungsschutzes
-
Tag
-
Monat
Jahr
Datum
In den Versicherungsschutz einbezogene Personen
Name der Firma
Datum
-
Tag
-
Monat
Jahr
Datum
Name und Titel der Person, die das Formular ausfüllt
Titel
Vorname
Nachname
Adresse
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Stadt
Bundesland
Postleitzahl
E-Mail
beispiel@beispiel.de
Telefonnummer
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
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