Fitness für Dienstform
Mitarbeiterinformation
Mitarbeitername
Vorname
Nachname
Telefonnummer
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
E-Mail
beispiel@beispiel.de
Datum der ärztlichen Untersuchung
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Tag
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Monat
Jahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Adresse
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Stadt
Bundesland
Postleitzahl
Stellungnahme des Arztes/Behandlers
Medizinische Fakten zum Zustand des Patienten
Wahrscheinliche Dauer der Erkrankung
Hat der Patient seine Heilungsphase abgeschlossen?
Ja
NEIN
Kann der Patient alle Pflichten seiner regulären Arbeit erfüllen?
Ja
NEIN
Wenn die wesentlichen Funktionen aufgelistet wurden, geben Sie bitte an, ob eine davon angesichts des aktuellen Zustands des Mitarbeiters Anlass zur Sorge gibt.
Ist der Patient in der Lage, seinen normalen Arbeitsplan einzuhalten?
Ja
NEIN
Bitte geben Sie die maximale Stundenzahl pro Tag und pro Woche an, die der Patient arbeiten kann, sowie die voraussichtliche Dauer des reduzierten Dienstplanzeitraums. Bitte geben Sie die Anzahl der Stunden pro Tag und die Anzahl der Stunden pro Woche an, die der Patient arbeiten kann arbeiten kann, und die voraussichtliche Dauer des Zeitraums für den reduzierten Zeitplan.
Ist der Patient in der Lage, an den Arbeitsplatz zurückzukehren, ohne dass dabei ein erhebliches Risiko oder ein erheblicher Schaden für sich selbst oder andere entsteht?
Ja
NEIN
When can patient return to work?
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Tag
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Monat
Jahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Bitte listen Sie die Einschränkungen auf
Zusätzliche Kommentare
Informationen für Ärzte
Name des Arztes
Vorname
Nachname
Telefonnummer
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
E-Mail
beispiel@beispiel.de
Datum der Unterzeichnung
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Tag
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Monat
Jahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Unterschrift
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