Medicare Vorbereitungsformular
Informationen zum Patienten
Patientenname
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
-
Tag
-
Monat
Jahr
Datum
Telefonnummer
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E-Mail
beispiel@beispiel.de
Mitglieds-ID-Nummer
Geschlecht
Männlich
Weiblich
Adresse
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Stadt
Bundesland
Postleitzahl
Informationen für verschreibende Ärzte
Name des verschreibenden Arztes
Vorname
Nachname
NPI-Nummer
Adresse
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Stadt
Bundesland
Postleitzahl
Bürotelefonnummer
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Kontaktperson Name
Vorname
Nachname
Medizinische Information
Medikamente
Stärke und Wurzel der Verwaltung
Frequenz
Ist das ein neues Rezept?
Ja
NEIN
Datum des Beginns der Therapie
-
Tag
-
Monat
Jahr
Datum
Erwartete Dauer der Therapie
Größe/Gewicht
Arzneimittelallergien
Diagnose
Begründung für den Ausnahmeantrag
Bitte wählen Sie aus, ob einer dieser Punkte zutrifft
Alternative Medikamente sind kontraindiziert oder wurden bereits ausprobiert, haben jedoch nachteilige Folgen (z. B. Toxizität, Allergie oder Therapieversagen).
Komplexer Patient mit einer oder mehreren chronischen Erkrankungen (einschließlich z. B. psychiatrischer Erkrankung, Diabetes) ist mit den aktuellen Medikamenten stabil; hohes Risiko eines erheblichen unerwünschten klinischen Ergebnisses bei Medikamentenwechsel.
Medizinischer Bedarf an einer anderen Darreichungsform und/oder einer höheren Dosierung.
Antrag auf Ausnahme der Formelstufe.
1
Bitte erläutern Sie dies im Detail
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Antrag auf beschleunigte Überprüfung
Ich, der Unterzeichner, bitte um
Beschleunigte Überprüfung (24 Stunden)
Sonstige
Datum
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Monat
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Datum
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