Schlaffragebogen

Schlaffragebogen
Was sind Ihre Hauptschlafbeschwerden?
Probleme beim EinschlafenProbleme beim DurchschlafenDen ganzen Tag über SchläfrigkeitSchnarchenSchlafwandelnSonstige
Liegt bei Ihnen bereits eine Schlafstörung vor? Wenn ja, erläutern Sie dies bitte ausführlich.
Schlafmuster
Bettzeit
Zeit zum Aufstehen
Stundenlang im Bett
Erwachen
Schlafumgebung und -gewohnheiten
Welche sind Ihre typischen Schlafpositionen?
ZurückSeiteMagenKopf erhobenIn einem StuhlSonstige

Bitte wählen Sie für die folgenden Fragen Ja oder Nein.

	Ja	NEIN
Essen Sie, wenn Sie nachts aus dem Schlaf aufwachen?
Essen Sie vor dem Schlafengehen?
Rauchen Sie vor dem Schlafengehen?
Trinken Sie vor dem Schlafengehen Alkohol?
Lesen Sie vor dem Schlafengehen im Bett?
Schauen Sie vor dem Schlafengehen im Bett fern?
Arbeiten oder lernen Sie im Bett?
Teilen Sie Ihr Bett mit jemandem?
Haben Sie Haustiere in dem Zimmer, in dem Sie schlafen?

Bitte wählen Sie für die folgenden Fragen Ja oder Nein.

	Ja	NEIN
Treten oder zucken Sie im Schlaf übermäßig mit den Beinen?
Verspüren Sie ein Kribbeln oder Kribbeln in Ihren Beinen, wenn Sie versuchen einzuschlafen?
Verspüren Sie nachts ein Gefühl der Unruhe in Ihren Beinen?
Erleben Sie als Reaktion auf Emotionen eine plötzliche Muskelschwäche?
Konnten Sie sich beim Einschlafen oder Aufwachen nicht mehr bewegen?
Haben Sie beim Einschlafen oder Aufwachen Halluzinationen oder traumhafte Bilder erlebt?
Verwirklichen Sie Ihre Träume im Schlaf?
Sehen Sie Albträume?
Redest du im Schlaf?
Sind Sie als Erwachsener schlafgewandelt?
Kommen Ihnen Gedanken durch den Kopf, wenn Sie versuchen einzuschlafen?

Bitte wählen Sie für die folgenden Fragen Ja oder Nein.

	Ja	NEIN
Wird Ihnen gesagt, dass Sie schnarchen?
Wird Ihnen gesagt, dass Sie im Schlaf aufhören zu atmen?
Werden Sie durch Ihr Schnarchen geweckt?
Erwachen Sie würgend oder schnappen nach Luft?
Wachen Sie kurzatmig auf?
Haben Sie Schwierigkeiten, durch die Nase zu atmen?
Haben Sie morgendliche Kopfschmerzen?
Schwitzen Sie nachts?

Bitte wählen Sie für die folgenden Fragen Ja oder Nein.

	Ja	NEIN
Fühlen Sie sich tagsüber schläfrig?
Fühlen Sie sich müde, wenn Sie aufwachen?
Machen Sie tagsüber ein Nickerchen?
Haben Sie tagsüber einen unkontrollierbaren Drang einzuschlafen?
Gab es bei Ihnen Stromausfälle?
Sind Sie während der Fahrt eingeschlafen?
Erbringen Sie aufgrund von Schläfrigkeit schlechte Leistungen in der Schule/bei der Arbeit?
Träumen Sie häufig, während Sie tagsüber ein Nickerchen machen?

0 = würde nie einschlafen
1 = geringe Wahrscheinlichkeit einzunicken
2 = mäßige Einschlafwahrscheinlichkeit
3 = hohe Wahrscheinlichkeit einzunicken

Bitte bewerten Sie, wie wahrscheinlich es ist, dass Sie in den folgenden Situationen einschlafen.

	Chance of dozing
Lektüre
Fernsehen
Inaktives Sitzen an einem öffentlichen Ort (Theater, Besprechung usw.)
Ein Passagier in einem Fahrzeug
Fahrer in einem Fahrzeug im Stillstand (Ampel, Verkehr usw.)
Sich hinlegen, um auszuruhen
Nach einer Mahlzeit

Berechnung
Persönliche und medizinische Informationen
Name
VornameNachname
Geburtsdatum
TagMonatJahr
Datum
Geschlecht
MännlichWeiblich
Sozialer Status
EinzelVerheiratetGetrenntGeschiedenVerwitwet
Arbeitsverhältnis
ArbeitslosDeaktiviertStudentIm RuhestandBeschäftigt
E-Mail
beispiel@beispiel.de
Telefonnummer
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Adresse
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
StadtBundesland
Postleitzahl
Bitte wählen Sie die Optionen aus, die für Ihren Gesundheitszustand gelten.
HypertonieKoronare HerzkrankheitHerzinsuffizienzSchlaganfallAnfälleCOPD/AsthmaDiabetesKrebsSchilddrüsenproblemeDepression oder AngstAlkoholismus oder chemische AbhängigkeitAllergischer SchnupfenNasenfrakturRückflussFibromyalgieRücken- oder GelenkproblemePrämenstruelles SyndromMenopauseProstataErektile Dysfunktion
Derzeitige Medikamente
Medication Dose Times per day
1
2
3
4
5
Bitte listen Sie Ihre bisherigen Operationen im Detail auf.
Bitte geben Sie Ihre Allergien an.
Erzählen Sie uns mehr über die Krankengeschichte Ihrer Familie.
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