• Formular zur Freigabe zahnärztlicher Informationen

  • Geburtsdatum
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  • Format: (000) 000-0000.
  • Zahnärztliche Unterlagen freigeben an
  • Liefermethoden

  • Ich, der Patient, ermächtige dazu         um meine Unterlagen abzuholen.

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  • Es werden nur die Aufzeichnungen der letzten fünf Jahre offengelegt. Wenn Sie bestimmte Daten haben, füllen Sie bitte die folgenden Datumsfelder aus.

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  • Offenzulegende Informationen

  • Ablauf: Die Ermächtigung gilt für ein Jahr. Wenn Sie bestimmte Daten haben, füllen Sie bitte die folgenden Datumsfelder aus.

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  • Wenn die Unterschrift nicht die des Patienten ist, füllen Sie bitte die folgenden Felder aus. Die Signatur gehört:
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