• Formular zur Freigabe zahnärztlicher Informationen

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  • Zahnärztliche Unterlagen freigeben an
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  • Ich, der Patient, ermächtige dazu         um meine Unterlagen abzuholen.

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  • Es werden nur die Aufzeichnungen der letzten fünf Jahre offengelegt. Wenn Sie bestimmte Daten haben, füllen Sie bitte die folgenden Datumsfelder aus.

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  • Offenzulegende Informationen

  • Ablauf: Die Ermächtigung gilt für ein Jahr. Wenn Sie bestimmte Daten haben, füllen Sie bitte die folgenden Datumsfelder aus.

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