Lebensmittelallergie Formular
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Wenn wir Sie für weitere Fragen zu Ihren Allergien kontaktieren müssen, wie können wir Sie kontaktieren?
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Geschichte und Derzeitiger Status
Kreuzen Sie die Lebensmittel an, die eine allergische Reaktion ausgelöst haben:
Rows
Niedriges Risiko
Hohes Risiko
Erdnüsse
1
2
Fisch/Schalentiere
3
4
Eier
5
6
Erdnuss oder Nussbutter
7
8
Sojaprodukte
9
10
Milch
11
12
Nussöle
13
14
Baumnüsse (Walnüsse, Mandeln, Pekannüsse usw.)
15
16
Zucker
17
18
Pilze
19
20
Gluten
21
22
Sulfit
23
24
Lupinen
25
26
Senf
27
28
Andere
29
30
Bitte geben Sie alle anderen Lebensmittel an, die eine allergische Reaktion verursacht haben
Wie oft hatten Sie eine Reaktion?
*
Nie
Einmal
Mehr als einmal
Wenn mehr als einmal, erklären Sie es bitte:
Wann war die letzte Reaktion?
-
Day
-
Month
Year
Datum
Was muss geschehen, damit Sie auf das/die problematische(n) Lebensmittel reagieren?
Essen von Lebensmitteln
Lebensmittel berühren
Lebensmittel riechen
Sonstiges
Wie schnell treten die Anzeichen und Symptome nach dem Kontakt mit den Lebensmitteln auf?
Sekunden
Minuten
Stunden
Tage
Sonstiges
Zusätzliche Notizen, die Sie anhängen möchten
Unterschrift
Absenden
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