Kunden Informationsformular

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A. Identifikation

B. Verweisung Information

C. Ihre medizinische Pflege

D. Derzeitiger Arbeitgeber Information

E. Bildung und Training

F. Familiengeschichte

G. Hochzeitsgeschichte

H. Kinder

I. Gesundheit & Mentale Gesundheit Information

J. Notfall Information

K. Finanzielle Information

Kunden Informationsformular
Heutiges Datum
DayMonthYear
Date
A. Identifikation
Name
VornameNachname
Geburtsdatum
DayMonthYear
Date
E-Mail
meinname@beispiel.de
Telefonnummer
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer an. Format: (000) 000-0000.
Adresse
Straße
Adresszusatz
StadtBundesland
PostleitzahlLand
Können wir Ihnen eine Nachricht senden?
Können wir Ihnen eine Nachricht hinterlassen?
Können wir Ihnen eine Nachricht schicken?
B. Verweisung Information
Name
VornameNachname
Erlauben Sie mir, dieser Person für die Verweisung zu danken?
C. Ihre medizinische Pflege
Klinik/Doktor Name
VornameNachname
Telefonnummer
Format: (000) 000-0000.
Adresse
Straße
Adresszusatz
StadtBundesland
PostleitzahlLand
D. Derzeitiger Arbeitgeber Information
Arbeitgeber Name
VornameNachname
Arbeitgeber Adresse
Straße
Adresszusatz
StadtBundesland
PostleitzahlLand
Job Titel und Aufgaben
Wie lange haben Sie mit diesem Arbeitgeber gearbeitet?
E. Bildung und Training
1
Rows Von Bis Schulen Abschluss Anpassung Graduate?
1
2
F. Familiengeschichte
2
Rows Relativ Name Aktuelles Alter (oder Alter bei Tod) Krankheit (oder Todesursache) Ausbildung Beruf
Vater
Mutter
Stiefeltern
Brüder
Schwestern
G. Hochzeitsgeschichte
3
Rows Geschieden Häuslicher Partner Verheiratet Nie verheiratet Getrennt lebend Alleinstehend Verwitwet
Familienstand
11
Rows Name des Partners Alter des Partners bei der Eheschließung Ihr Alter bei Zusammenleben Ihr Alter bei Trennung/Scheidung/Witwenschaft
Erste
Zweite
Dritte
H. Kinder
12
Rows Name Geburtsdatum Geschlecht Schule Klasse
1
2
3
4
I. Gesundheit & Mentale Gesundheit Information
Haben Sie schon einmal irgendeine Art von psychischer Betreuung erhalten (Psychotherapie, psychiatrische Dienste usw.)?
Nehmen Sie derzeit verschreibungspflichtige Medikamente ein, einschließlich Antidepressiva usw.?
Falls ja, geben Sie sie bitte hier an:
Führen Sie bitte alle nicht verschreibungspflichtigen Medikamente oder Nahrungsergänzungsmittel auf, die Sie derzeit einnehmen, usw.?
Haben Sie in der Vergangenheit ein körperliches oder emotionales Trauma erlebt?
Wie würden Sie Ihre derzeitige physische Gesundheit bewerten?
Wie würden Sie Ihre derzeitigen Schlafgewohnheiten bewerten?
Wie oft machen Sie pro Woche Sport?
Bitte geben Sie an, welche Schwierigkeiten Sie mit Ihrem Appetit oder Ihrem Essverhalten haben.
Erleben Sie derzeit eine überwältigende Traurigkeit, Trauer oder Depression?
Leiden Sie derzeit unter Angstzuständen, Panikattacken oder Phobien?
Haben Sie momentan chronische Schmerzen?
Trinken Sie mehr als einmal pro Woche?
Wie oft konsumieren Sie in Ihrer Freizeit Drogen?
J. Notfall Information
Name
VornameNachname
Telefonnummer
Format: (000) 000-0000.
Adresse
Straße
Adresszusatz
StadtBundesland
PostleitzahlLand
Partner/nähester Freund oder Verwandter, der bei Ihnen wohnt
K. Finanzielle Information
Versicherungsfirma
Telefonnummer
Format: (000) 000-0000.
Polizze #
Gruppe #
Name des Versicherten (falls nicht Sie selbst)
Adresse des Versicherten (falls nicht Sie selbst)
Beziehung des Versicherten
Geburtstag des Versicherten
DayMonthYear
Date
Dies ist eine streng vertrauliche Patientenakte. Eine Weitergabe oder Übertragung ist ausdrücklich gesetzlich verboten.
Should be Empty:

Rows	Geschieden	Häuslicher Partner	Verheiratet	Nie verheiratet	Getrennt lebend	Alleinstehend	Verwitwet
Familienstand

Design wählen:

Rows	Name des Partners	Alter des Partners bei der Eheschließung	Ihr Alter bei Zusammenleben	Ihr Alter bei Trennung/Scheidung/Witwenschaft
Erste
Zweite
Dritte

Rows	Von	Bis	Schulen	Abschluss	Anpassung	Graduate?
1
2

Rows	Name	Geburtsdatum	Geschlecht	Schule	Klasse
1
2
3
4

Aktuelles Alter (oder Alter bei Tod)

Krankheit (oder Todesursache)

Ausbildung

Stiefeltern

Schwestern