Patientenbesuchsformular
Datum
-
Day
-
Month
Year
Datum
Patienten Information
Name
Vorname
Nachname
Patienten ID Nummer
Adresse
Straße
Straße 2
Stadt
Bundesland
Postleitzahl
Sozialversicherungsnummer
Telefonnummer
Format: (000) 000-0000.
Geburtsdatum
-
Day
-
Month
Year
Datum
Alter
Zahlungsmethode
Haupt ID Nummer
Gruppennummer
Sekundäre ID Nummer
Sekundäre Gruppennummer
Zahlungsmethode
Bar
Kreditkarte
Sonstiges
Besuch Information
Arzt
Vorname
Nachname
Überweisender Arzt
Vorname
Nachname
Grund für den Besuch
Modifikatoren
E/M Modifikatoren
Nicht zusammenhängende E/M-Leistung während der Postoperativen Phase.
Signifikante, separat identifizierbare E/M
Entscheidung für eine Operation
Verfahren Modifikatoren
Ungewöhnliches, exzessives Verfahren
Signifikante, separat identifizierbare E/M
Beidseitiger Eingriff
Entscheidung für eine Operation
Mehrere chirurgische Eingriffe am selben Tag
Reduzierter/unvollständiger Eingriff
Nur postoperatives Management
Unterschiedliche Mehrfacheingriffe
Sonstiges
Kategorie
Praxis Besuch- Neuer Patient
Rows
MOD
Gebühr
Kommentare
Minimaler Besuch - 99201
20 Minuten - 99202
30 Minuten - 99203
45 Minuten - 99204
60 Minuten - 99205
Andere
Praxis Besuch — Bestehend
Rows
MOD
Gebühr
Kommentare
Minimaler Besuch - 99201
20 Minuten - 99202
30 Minuten - 99203
45 Minuten - 99204
60 Minuten - 99205
Andere
Allgemeine Behandlungen
Rows
MOD
Gebühr
Kommentare
Anoskopie - 46600
Audiometrie - 92551
Brustabsaugung - 19000
Entfernung von Cerumen - 69210
Beschneidung - 54150
DDST - 96110
Flex-Sigmoidoskopie - 45330
Flex-Sigmoidoskopie mit Biopsie - 45331
Entfernung von Fremdkörpern am Fuß - 28190
Sonstiges
Wundpflege
Rows
MOD
Gebühr
Kommentare
Pflege teilweise dicke Verbrennung -11040
Pflege einer vollflächigen Verbrennung - 11041
Pflege einer Wunde, die keine Verbrennung ist - 11000
Anlegen von Unna-Stiefeln - 29580
Entfernen von Unna-Stiefeln - 29700
Vorräte
Rows
MOD
Gebühr
Kommentare
Ace-Bandage, 2" -A6448
Ace-Bandage, 3"-4" -A6449
Ace-Bandage, 6" - A6450
Coban-Wickel - A6454
Foley-Katheter - A4338
Kerlix-Rolle -A6220
Sauerstoffmaske/Kanüle - A4620
Brustabsaugung - 19000
Manschette, Ellenbogen - E0191
Schlinge - A4565
Schiene, konfektioniert - A4570
Schiene, Handgelenk - S8451
Sterile Verpackung - A6407
Chirurgisches Tablett - A4550
Gynäkologische Pflege
Rows
MOD
Gebühr
Kommentare
Gynäkologische Routineversorgung - 59400
Gynäkologische Sprechstunde - 59422
Vorgeburtliche 4-6 Besuche - 59425
Antepartum 7 oder mehr Besuche 59426
Andere
Messwerte
Blutdruck
Puls
Tempratur
Größe
Gewicht
Andere Besuchsinformationen
Bestellte Laborwerte
Überweisung an:
Arzt Unterschrift
Nächster Termin
-
Day
-
Month
Year
Datum
Gebühren
Gesamtmenge
Gesamtbetrag €
Erhaltene Zuzahlung €
Andere Zahlung €
Verbleibende Bilanz $
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