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Saint Lucia
Saint Martin
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Isle of Man
US Virgin Islands
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Western Sahara
Yemen
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Zimbabwe
Other
Land
E-Mail
meinname@beispiel.de
Telefonnummer
Skype Bildschirmname
Familienarzt und Telefonnummer
Laborwerte
Blutdruck
Links
Rechts
Puls
Atmungen
Basis Temperatur
pH
Urin
Speichel
Wie viel Stuhlgang haben Sie pro Tag?
*
Woraus besteht Ihre Ernährung?
Schilddrüse/Nebenschilddrüse (Drüsensystem)
Bekommen Sie kalte Hände und Füße?
Ja
Nein
Nehmen Sie einfach zu und schwer ab?
Ja
Nein
Vielleicht
Sind Ihre Fingernägel rissig, brüchig oder schwach?
Rissig
Brüchig
Schwach
Keines davon
Haben Sie Krampfadern oder Besenreiser?
Ja
Nein
Haben oder hatten Sie Hämorrhoiden oder einen Organvorfall?
Hämorrhoiden
Organvorfall
Nein
Bekommen Sie Muskelkrämpfe?
Ja
Nein
Ist Ihre Blase stark oder schwach?
Stark
Schwach
Haben Sie einen unregelmäßigen Herzschlag?
Ja
Nein
Haben Sie einen Mitralklappenprolaps?
Ja
Nein
Bekommen Sie Kopfschmerzen oder Migräne?
Ja
Nein
Hatten Sie jemals einen Leistenbruch?
Ja
Nein
Hatten Sie jemals ein Aneurysma?
Ja
Nein
Haben Sie Osteoporose?
Ja
Nein
Haben Sie Skoliose?
Ja
Nein
Werden Sie leicht irritiert?
Ja
Nein
Haben Sie ein niedriges Energieniveau?
Ja
Nein
Leiden Sie unter Symptomen von Depression?
Ja
Nein
Haben Sie bei Ihren Knochendichtetests niedrige Werte erzielt?
Ja
Nein
Keine Antwort
Zeigen Ihre Tests niedrige Calciumwerte an?
Ja
Nein
Haben Sie einen Kropf, oder hatten Sie jemals einen?
Ja
Nein
Haben Sie eine Wirbelsäulen Verschlechterung, einen Bandscheibenvorfall oder einen Knochensporn?
Ja
Nein
Wurde bei Ihnen die Hashimoto- oder Reidel-Krankheit diagnostiziert? Bei einem Familienmitglied?
Ja
Nein
Familienmitglied
Wie viel schwitzen Sie?
Wenig
Mittel
Viel
Werden Ihre Beine nach dem Gehen müde oder verkrampfen sie?
Ja
Nein
Haben Sie leicht Blutergüsse? (Nebenschilddrüse)
Ja
Nein
Bauchspeicheldrüse
Bekommen Sie nach dem Essen Blähungen?
Ja
Nein
Sonstiges
Haben Sie das Gefühl, dass Ihr Essen nur im Magen liegt?
Ja
Nein
Haben Sie Sodbrennen?
Ja
Nein
Sehen Sie unverdaute Nahrungsmittel in Ihrem Stuhl?
Ja
Nein
Sie sind dünn und haben Schwierigkeiten, Gewicht zuzulegen?
Ja
Nein
Geht das Essen durch Sie hindurch (Durchfall)?
Ja
Nein
Haben Sie Leberflecken am Körper (Nebennieren- und Bauchspeicheldrüsenschwäche)?
Ja
Nein
Nebennierendrüsen
Medulla (Nebenniere)
Sind Sie übergewichtig?
Ja
Nein
Leiden Sie an MS, Parkinson oder Lähmungen?
Ja
M.S.
Parkinson's
Lähmungen
Nein
Haben Sie Angstattacken oder fühlen Sie sich übermäßig ängstlich?
Ja
Nein
Fühlen Sie sich übermäßig schüchtern oder minderwertig gegenüber anderen?
Ja
Nein
Leiden Sie unter Zittern, nervösen Beinen usw.?
Ja
Nein
Haben Sie einen hohen oder niedrigen Blutdruck?
Hoch
Niedrig
Durchschnitt
Blutdruck: zB 120/60
Haben Sie Hypoglykämie (Unterzuckerung)?
Ja
Nein
Haben Sie Diabetes (hoher Blutzucker)?
Ja
Typ I
Typ II
Nein
Haben Sie Tinnitis (Ohrensausen)?
Ja
Nein
Leiden Sie unter Kurzatmigkeit oder fällt es Ihnen schwer, tief einzuatmen?
Ja
Nein
Haben Sie Herzrhythmusstörungen?
Ja
Nein
Haben Sie Schlafstörungen oder Schlaflosigkeit (Zirbeldrüse)?
Ja
Nein
Haben Sie das Chronische Müdigkeitssyndrom?
Ja
Nein
Wurde bei Ihnen jemals die Diagnose Morbus Addison oder angeborene Nebennierenhyperplasie gestellt?
Ja
Morbus Addison
Angeborene Nebennierenhyperplase
Nein
Hirnrinde (Nebenniere)
Haben Sie einen erhöhten Cholesterinspiegel im Blut?
Ja
Nein
Haben Sie Arthritis, Schleimbeutelentzündung oder andere entzündliche Probleme?
Ja
Nein
Sonstige
Haben Sie irgendwelche "Itis" (Entzündungen)?
Ja
Nein
Erklären Sie es
Haben Sie einen niedrigen Steroid- oder Cortisolspiegel?
Ja
Nein
Nur Frauen
Ist Ihre Menstruation unregelmäßig? (Hypophyse)
Ja
Nein
Haben Sie während der Menstruation starke Blutungen?
Ja
Nein
Haben oder hatten Sie Eierstockzysten?
Ja
Nein
Haben Sie Myome oder hatten Sie Myome?
Ja
Nein
Haben oder hatten Sie Endometriose oder A-typische Zellen?
Ja
Nein
Haben Sie oder hatten Sie Fibrozysten in der Brust?
Ja
Nein
Haben Sie wunde Brüste, besonders während der Menstruation?
Ja
Nein
Haben Sie einen niedrigen oder übermäßigen Sexualtrieb?
Niedrig
Übermäßig
Durchschnittlich
Hatten Sie eine Hysterektomie?
Ja
Nein
Wenn ja, Datum und ob teilweise oder vollständig
Wurden gleichzeitig auch andere Organe entfernt? (z. B. Gallenblase)
Ja
Nein
Falls ja, welche Organe?
Hatten Sie eine D & C?
Ja
Nein
Hatten Sie eine Fehlgeburt?
Ja
Nein
Hatten Sie Schwierigkeiten, Kinder zu zeugen?
Ja
Nein
Haben Sie die Antibabypille genommen?
Ja
Nein
Wenn ja, wie lange?
Sind Sie aktuell schwanger?
Ja
Nein
Nur Männer
Haben Sie eine Prostatitis (häufiges Wasserlassen vor allem nachts)?
Ja
Nein
Falls ja, wie oft urinieren Sie?
Haben Sie Prostatakrebs?
Ja
Nein
Wenn ja, wie hoch ist Ihr PSA-Wert? Und Datum:
Haben Sie eine Hodenhypertrophie (Vergrößerung)?
Ja
Nein
Haben Sie einen niedrigen oder übermäßigen Sexualtrieb?
Niedrig
Übermäßig
Durchschnittlich
Haben Sie Erektionsprobleme?
Ja
Nein
Haben Sie eine vorzeitige Ejakulation?
Ja
Nein
Gastro-Intestinal Trakt
Haben Sie Gastritis oder Enteritis?
Ja
Nein
Ist Ihre Zunge belegt (weiß, gelb, grün oder braun), vor allem morgens?
Ja
Nein
Haben Sie Gastroparese?
Ja
Nein
Haben Sie eine Hiatushernie?
Ja
Nein
Haben Sie Kolitis?
Ja
Nein
Haben Sie Diverkulitis?
Ja
Nein
Haben Sie oft Durchfall?
Ja
Nein
Leiden Sie unter Verstopfung?
Ja
Nein
Hatten Sie jemals Magen- oder Darmgeschwüre?
Ja
Nein
Sind oder waren Sie an irgendeiner Art von Magen-Darm-Krebs erkrankt? (Magen, Dickdarm, Enddarm usw.)
Ja
Nein
Falls ja, erklären Sie es:
Haben Sie Morbus Crohn?
Ja
Nein
Haben Sie "Wind" Probleme?
Ja
Nein
Andere GI Probleme:
Leber/Gallenblase/Blut
Haben Sie ein Problem mit der Verdauung von Fetten?
Ja
Nein
Verursachen Fette oder Milchprodukte Blähungen und/oder Schmerzen in der Magengegend?
Ja
Nein
Ist Ihr Stuhl weiß oder sehr hellbraun gefärbt?
Ja
Nein
Haben Sie Schmerzen hinter dem rechten, unteren Rippenbereich?
Ja
Nein
Haben Sie "Leber" oder braune Flecken auf Ihrer Haut (keine Sommersprossen)?
Ja
Nein
Haben Sie Gelbsucht (Gelbfärbung der Haut)?
Ja
Nein
Haben Sie Veränderungen in der Hautpigmentierung?
Ja
Nein
Sind Sie oder waren Sie jemals blutarm?
Ja
Nein
Haben Sie Hepatitis oder hatten Sie jemals Hepatitis?
Ja
Nein
Wenn ja, geben Sie bitte A, B oder C an:
Herz und Kreislauf
Haben Sie Schmerzen in der Brust oder Angina pectoris?
Ja
Nein
Hatten Sie jemals einen Herzinfarkt (Myokardinfarkt)?
Ja
Nein
Hatten Sie schon einmal eine Operation am offenen Herzen?
Ja
Nein
Haben Sie Herzrhythmusstörungen?
Ja
Nein
Wenn ja, welcher Art?
Haben Sie einen Mitralklappenprolaps?
Ja
Nein
Spüren Sie manchmal einen Druck in Ihrer Brust?
Ja
Nein
Bekommen Sie irgendwo "stechende" Schmerzen, besonders in der Herzgegend?
Ja
Nein
Falls ja, wo?
Haben Sie Bluthochdruck oder hatten Sie jemals Bluthochdruck? (Nieren)
Ja
Nein
Haben Sie einen Herzschrittmacher oder Stints?
Ja
Herzschrittmacher
Stints
Nein
Haut
Bekommen oder haben Sie Hautausschläge?
Ja
Nein
Bekommen Sie Hautunreinheiten?
Ja
Nein
Haben Sie ein Ekzem oder Dermatitis?
Ja
Nein
Haben Sie Schuppenflechte?
Ja
Nein
Juckt es Sie irgendwo?
Ja
Nein
Falls ja, wo?
Ist Ihre Haut:
Trocken
Ölig
Kombo
Haben Sie Schuppen?
Ja
Nein
Haben Sie Hautprobleme?
Ja
Nein
Falls ja, welche Art?
Lymphsystem
Leiden Sie unter Haarausfall oder haben Sie eine Glatze oder werden Sie kahl?
Ja
Nein
Wurden Ihnen jemals Lymphknoten entfernt?
Ja
Nein
Haben Sie einen Kropf, oder hatten Sie jemals einen?
Ja
Nein
Haben Sie graue Haare?
Ja
Nein
Fällt es Ihnen schwer, sich Dinge zu merken?
Ja
Nein
Bekommen Sie manchmal Erkältungen oder grippeähnliche Symptome?
Ja
Nein
Haben Sie Fibromyalgie oder Sklerodermie?
Ja
Nein
Haben Sie Sinusprobleme?
Ja
Nein
Bekommen Sie oft Halsweh?
Ja
Nein
Haben Sie geschwollene Lymphknoten?
Ja
Nein
Haben oder hatten Sie Tumore?
Ja
Nein
Falls ja, wo?
Art
Fettig
Gutartig
Bösartig
Haben Sie eine niedrige Thrombozytenzahl (Blut)?
Ja
Nein
Ist Ihr Immunsystem schwach oder träge?
Ja
Nein
Hatten Sie eine Blinddarmentzündung oder eine Blinddarmoperation?
Ja
Nein
Wann?
Bekommen Sie Geschwüre, Pickel, Zysten usw.?
Ja
Nein
Treiben Sie regelmäßig Sport?
Ja
Nein
Wie oft pro Woche?
Hatten Sie jemals Abszesse?
Ja
Nein
Hatten Sie jemals eine Toxämie?
Ja
Nein
Haben oder hatten Sie Cellulite?
Ja
Nein
Hatten Sie jemals Gicht?
Ja
Nein
Haben Sie eine verschwommene Sicht?
Ja
Nein
Haben Sie Schleim in den Augen, wenn Sie morgens aufwachen?
Ja
Nein
Schnarchen Sie?
Ja
Nein
Haben Sie Schlafapnoe?
Ja
Nein
Haben Sie Ihre Mandeln entfernt?
Ja
Nein
In welchem Alter?
Nieren und Blase
Hatten Sie jemals eine Harnwegsinfektion (UTI)?
Ja
Nein
Hatten Sie jemals "Brennen" beim Wasserlassen?
Ja
Nein
Haben Sie Probleme, Ihre Blase zu halten? (Nebenschilddrüse)
Ja
Nein
Hatten Sie jemals Nierensteine?
Ja
Nein
Haben Sie Tränensäcke unter den Augen (besonders am Morgen)?
Ja
Nein
Ist Ihr Urinfluss eingeschränkt?
Ja
Nein
Haben Sie Krämpfe oder Schmerzen auf beiden Seiten des mittleren bis unteren Rückens?
Ja
Nein
Haben Sie oder hatten Sie jemals eine Nephritis?
Ja
Nein
Haben Sie eine Schwäche im unteren Rücken?
Ja
Nein
Haben Sie oder hatten Sie Ischiasschmerzen?
Ja
Nein
Haben Sie oder hatten Sie jemals eine Blasenentzündung?
Ja
Nein
Lungen
Bekommen oder haben (oder hatten) Sie eines der folgenden Probleme?
Bronchitis
Emphysem
Asthma
C.O.P.D.
Nehmen Sie Inhalatoren oder Sprüher?
Ja
Nein
Wie oft?
Welche Art?
Sauerstoffsättigung?
Haben Sie Schmerzen beim Atmen?
Ja
Nein
Fällt es Ihnen schwer, tief einzuatmen? (Nebennieren)
Ja
Nein
Haben oder hatten Sie jemals Lungenkrebs?
Ja
Nein
Haben Sie eine kollabierte Lunge?
Ja
Nein
Sind Sie Raucher?
Ja
Nein
Falls ja, Zigaretten oder Marihuana?
Wie viel pro Tag?
Hatten Sie jemals eine Lungenentzündung?
Ja
Nein
Haben Sie jemals in der Nähe von giftigen Chemikalien, in Kohleminen oder mit Asbest gearbeitet?
Ja
Nein
Husten Sie viel?
Ja
Nein
Bekommen Sie Schleim beim Husten?
Ja
Nein
Welche Farbe hat der Schleim?
Klar
Gelb
Grün
Braun
Schwarz
Umweltgifte
Wurden Sie geimpft?
Ja
Nein
Haben Sie sich für Reisen ins Ausland impfen lassen?
Ja
Nein
Hatten Sie Grippeimpfungen?
Ja
Nein
Haben Sie Quecksilberamalgame?
Ja
Nein
Ist es schwer für Sie, tief zu atmen?
Ja
Nein
Sind Sie einem der folgenden Punkte ausgesetzt gewesen?
Nukleare Abfälle oder Nebenprodukte
Schwermetalle
Chemikalien
Falls ja, erläutern Sie bitte:
Hatten Sie eine Strahlen- oder Chemotherapie?
Strahlung
Chemotherapie
Nein
Falls ja, wie viele Behandlungen?
Chemische Medikamente
Geben Sie alle Medikamente an, die Sie momentan einnehmen
Medikamentname und Grund für die Einnahme
Natürliche Nahrungsergänzungsmittel, die Sie aktuell einnehmen
Allergien
Frühere Operationen - größere und kleinere - und das Jahr
Genetische/Familienanamnese
Mutter
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Großvater mütterlicherseits
Großmutter mütterlicherseits
Großvater väterlicherseits
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