Formular zur Beurteilung der psychischen Gesundheit

Formular zur Beurteilung der psychischen Gesundheit
Bitte füllen Sie das untenstehende Formular aus. Wenn Sie Fragen haben, rufen Sie uns bitte unter (040) 1234567 an oder schicken Sie uns eine E-Mail an info@abcmentalhealth.com.
Patienteninformation
Patientnummer
Vollständiger Name
VornameNachname
Spitzname
Alter
Geburtsdatum
DayMonthYear
2 digit day, 2 digit month, 4 digit yearDatum
Geschlecht
Telefon
VorwahlTelefonnummer
E-Mail
beispiel@beispiel.com
Adresse
Straße und Hausnummer
Street Address Line 2
PostleitzahlState / Province
Stadt
Beschäftigungsstatus
angestellt, selbstständig, arbeitssuchend
Kontaktperson im Notfall
VornameNachname
Kontaktperson Telefon
VorwahlTelefonnummer
Untersuchung der psychischen Gesundheit
Startdatum/Uhrzeit der Untersuchung
DayMonthYear
2 digit day, 2 digit month, 4 digit yearDatum
Stunde Minuten
Enddatum/Uhrzeit der Untersuchung
DayMonthYear
2 digit day, 2 digit month, 4 digit yearDatum
Stunde Minuten
Hauptanliegen (Symptome, Dauer, Intensität)
Familiäre Beziehung/Interpersonell (Beschreiben Sie bitte die sozialen Beziehungen des Patienten zu anderen Personen.)
Allgemeines Erscheinungsbild
Sonstiges
Motorik
Sonstiges
Beurteilung
Erinnerungsvermögen
Konzentration
Verständnis
Wahrnehmung
Sprachvermögen
Affekt
Sonstiges
Tagesmuster
Mentalen Zustand prüfen
Rows Status Anmerkungen
Erscheinungsbild
Verhalten
Konversation
Affekt
Wahrnehmung
Bewusstsein
Gibt es aktuell oder in der Vergangenheit gewalttätiges Verhalten? Wenn ja, erklären Sie bitte unten, wann, wie und was passiert ist.
Hat der Patient eine frühere oder aktuelle medizinische Erkrankung, die Sie angeben möchten (Kopfverletzung, Unfall usw.)?
Gab es einen früheren Krankenhausaufenthalt? Wenn ja, erklären Sie bitte den Grund. Falls nein, streichen
Hat der Patient irgendwelche Allergien? Wenn ja, führen Sie diese bitte unten auf:
Nimmt der Patient derzeit irgendwelche Medikamente ein? Wenn ja, führen Sie diese bitte unten auf:
Diagnose und Therapie
Diagnose psychische Gesundheit
Therapieplan
Medikation (falls benötigt)
Rows Medikament Dosierung Zeit Grund
1
2
3
4
5
6
7
Name der medizinischen Fachkraft
VornameNachname
Position Jobbezeichnung
Unterschrift medizinische Fachkraft
Clear
Unterschrift Datum
DayMonthYear
2 digit day, 2 digit month, 4 digit yearDatum
Should be Empty:

Design wählen:

Rows	Status	Anmerkungen
Erscheinungsbild
Verhalten
Konversation
Affekt
Wahrnehmung
Bewusstsein

Rows	Medikament	Dosierung	Zeit	Grund
1
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6
7

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