Telemedizin Klinische Bewertung
Patienten Information
Name
Vorname
Nachname
Alter
Geburtsdatum
-
Day
-
Month
Year
Datum
Geschlecht
Männlich
Weiblich
E-Mail
beispiel@beispiel.com
Telefonnummer
Format: (000) 000-0000.
Adresse
Straße
Straße 2
Stadt
Bundesland
Postleitzahl
Familienstand
Ledig
Verheiratet
Geschieden
Verwittwet
Beschäftigung
Bildungsniveau
Medizinische Daten
Beschwerde
Diagnose
Größe (ft)
Gewicht (lbs)
Temperatur (C)
Blutdruck (mmHg)
Puls (bpm)
Atmungsrate (bpm)
Haben Sie Allergien?
Lebensmittel
Umwelt
Medikamente
Es sind keine Allergien bekannt
Sonstiges
Nehmen Sie derzeit Medikamente ein?
Inklusive Nahrungsergänzungsmittel
Bestehende medizinische Probleme/Krankheiten
Vorheriger Krankenhausaufenthalt
Provide the reason and treatment
Krankheiten in der Familiengeschichte
Asthma
Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Diabetes mellitus
Bluthochdruck
Tuberkulose
Sonstige
Bewertung
Systembewertung
Rows
Normal
Nicht Normal
Notizen/Anmerkungen
Sensorik (Augen, Ohren, Nase, Rachen)
1
2
Muskuloskelettal (Beweglichkeit)
3
4
Integumental (Hautausschläge, Reizungen, Blässe)
5
6
Neurovaskulär (Farbe, Krampfanfälle, Gefühl)
7
8
Kreislauf (Haut, Ödeme)
9
10
Atmung (Kurzatmigkeit)
11
12
Zahnmedizinisch (Zahnersatz)
13
14
Psychosozial (Halluzinationen, Wahnvorstellungen)
15
16
Ernährung (Diät, Gewichtsveränderung, Schlucken)
17
18
Ausscheidung (Verstopfung, Inkontinenz)
19
20
Zusätzliche Kommentare
Ziele der Pflege
Management Plan
Name des Gesundheitsdienstleisters
Vorname
Nachname
Unterschrift des Gesundheitsdienstleisters
Datum der Unterschrift
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Day
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Month
Year
Datum
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