Ich habe eine Empfehlung zur COVID-19-Impfung erhalten, um mich selbst, meine Familie und andere Personen, mit denen ich möglicherweise zusammenarbeite oder wohne, zu schützen.
Mir ist bekannt, dass COVID-19 eine Pandemie ausgelöst hat, die ein Risiko für die Gesundheit und das Leben von Personen darstellt.
Mir ist bekannt, dass ich mich ohne Impfung mit COVID-19 anstecken kann, was für meine Familie, Kollegen, Freunde oder Personen in meiner Umgebung ein Risiko darstellt, das bei einer Ansteckung fatale Folgen wie Krankheit, Behinderung oder Tod haben kann.
In Anbetracht dieser Tatsachen habe ich Informationen oder Aufklärungsmaterial über den Impfstoff gegen COVID-19 erhalten. Ich hatte die Möglichkeit, Fragen zu stellen, und die Antworten wurden mir zu meiner Zufriedenheit erklärt. Mir ist bekannt, dass COVID-19 eine schwere Atemwegserkrankung ist, die weltweit zu Todesfällen geführt hat. Sollte ich mit einer Person mit COVID-19 in Kontakt gekommen sein, könnte ich mich ebenfalls infizieren und das Virus auf die Menschen in meiner Umgebung übertragen.
Es ist jedoch meine Entscheidung, die Impfung zum jetzigen Zeitpunkt abzulehnen, ungeachtet der Informationen, die ich über die Bedeutung der Impfung und das Risiko einer Nichtimpfung erhalten habe. Ich bin mir über die Konsequenzen meiner Entscheidung im Klaren, einschließlich des fortbestehenden Risikos, meine Gesundheit und die anderer Menschen durch eine Infektion mit COVID-19 zu gefährden. Mir ist bewusst, dass ich mich jederzeit erneut impfen lassen kann, sollte ich mich in Zukunft für eine Impfung entscheiden, sofern diese verfügbar ist.
Mit meiner Unterschrift auf diesem Formular erkläre ich, dass ich die Informationen auf diesem Ablehnungsformular gelesen und vollständig verstanden habe.