Hypnose-Aufnahmeformular
Der Zweck dieses Fragebogens ist es, ein umfassendes Bild von Ihrem Hintergrund zu erhalten. Wenn Sie diese Fragen so vollständig und genau wie möglich beantworten, helfen Sie mir, Ihre Zeit optimal zu nutzen und Ihnen Geld zu sparen.
Name
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
-
Day
-
Month
Year
Date
E-Mail
beispiel@beispiel.com
Telefon
-
Vorwahl
Telefonnummer
Adresse
Straße und Hausnummer
Street Address Line 2
Postleitzahl
State / Province
Stadt
Geschlecht
männlich
weiblich
divers
Familienstand
Verheiratet
Wiederverheiratet
Verlobt
Getrennt
Geschieden
Verwitwet
Ledig
Sonstiges
Haben Sie bereits Erfahrung mit Hypnotherapie?
Ja
Nein
Was möchten Sie mit der Hypnotherapie erreichen?
Geben Sie einen kurzen Überblick über die Geschichte und die Entwicklung Ihrer Beschwerden.
Haben Sie irgendwelche Befürchtungen? Bitte erläutern Sie diese ausführlich.
Derzeitiger Gesundheitszustand
Listen Sie Krankheiten und Verletzungen bitte hier auf
Listen Sie die Medikamente, die Sie nehmen hier auf
Was sind Ihre Schlafmuster?
Größe
Gewicht
Beziehung zum Vater
Beziehung zur Mutter
Anzahl der Geschwister (Schwester oder Bruder?)
Beziehung zu den Geschwistern?
Listen Sie die Kinder und ihr Alter mit einer kurzen Beschreibung ihrer Persönlichkeit auf.
Überprüfen Sie die Bereiche, in denen Probleme bestehen.
Kinder
Freunde
Sex
Kommunikation
Arbeit
Finanzen
Drogenmissbrauch
Erholung/Freizeit
Religiöse Differenzen
Streitigkeiten
Beschimpfungen
Schwiegereltern
Körperliche Misshandlung
Sonstigs
Was machen Sie beruflich?
Gibt es noch andere Informationen oder Bedenken, die Sie mir mitteilen möchten?
Senden
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