Vorlage für Verlaufsnotizen für Klienten
Name des Klienten:
*
Vorname
Nachname
Datum der Sitzung:
*
-
Day
-
Month
Year
Date
Art er Sitzung:
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Einzelpersonen
Paare
Familie
Gruppe
Service Code:
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90837: Psychotherapie, 60 min
90808: Psychotherapie, 75 min
90834: Psychotherapie, 45 min
90853: Gruppentherapie
Verhaltensbeurteilung
Verhalten des Klienten:
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Orientiert/Achtsam
Unorganisiert
Tangential
Zerstreut
Umständlich
Nicht eingeschätzt
Affekt:
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Angemessen
Unangemessen
Labil
Eingeengt
Abgestumpft
flach
Nicht eingeschätzt
Laune:
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Euthymisch
Deprimiert
Dysphorisch
Ängstlich
Wütend
Euphorisch
Stabil
Nicht eingeschätzt
Zwischenmenschlich:
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Interaktiv
Hyperverbose
Bewacht
Zurückgezogen
Feindlich
Funktionaler Status:
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Intakt
Beeinträchtigt
Fortschreitend
Abnehmend
Unterschiedlich beeinträchtigt
Nicht eingeschätzt
Bewertung und Beobachtungen:
Sicherheits- und medizinische Fragen
Sicherheitsprobleme:
Keiner
Suizidgedanken
Mordgedanken
Other
Der Kunde hat:
Handlungsabsicht
Planen Sie zu handeln
Mittel zum Handeln
Beschreiben Sie medizinische Probleme:
Probleme mit der Medikation:
Ja
Nein
Erklärung:
Subjektiv / Objektiv
Subjektiver Bericht:
Fühlt sich deprimiert
Ängstliches Gefühl
Mangelnde Motivation
Zu wenig geschlafen
Zu viel geschlafen
Probleme mit dem Partner
Fühlt sich überwältigt
Fühlt sich orientierungslos
Fühlt sich insgesamt besser
Fühlt sich insgesamt schlechter
Probleme bei der Arbeit
Probleme zu Hause
Erziehungsprobleme
Fühlt sich gestresst
Weniger Konflikte
Verbesserte Intimität
Verminderte Intimität
Bessere Kommunikation
Weniger Streitereien
Schlechtere Kommunikation
Fortschritte beibehalten
Fühlt sich immer noch festgefahren
Kommunikation gleichbleibend
Stimmungsschwankungen
Stimmungsschwankungen besser
Stimmungsschwankungen schlechter
Ängstlichkeit nimmt ab
fühlt sich verunsichert
Probleme mit Wut
Gefühl von Trauer und Verlust
Mangel an Konzentration/Organisation
Schlaf ist besser
Mehr Bewegung
Fühlt sich sicherer
Mehr Selbstvertrauen
Steigerung der Motivation
Beseitigung von Selbstgesprächen
Deeskalation von Kämpfen
Besseres Verständnis für den Partner
Besseres Gleichgewicht zwischen Arbeit und Zuhause
Bessere Selbstfürsorge
Schwierigkeiten, Muster zu durchbrechen
Sonstiges
Beobachtungen:
Wirkt deprimiert
Scheint ängstlich zu sein
Mangelnde Motivation
Schläft zu viel
Probleme mit dem Partner
Scheint überwältigt zu sein
Scheint insgesamt besser zu sein
Scheint insgesamt schlechter zu sein
Scheint gestresst zu sein
Verbesserte Intimität
Verminderte Intimität
Kommunikation verbessert
Streiten hat zugenommen
Weniger streiten
Kommunikation schlechter
Fortschritte beibehalten
Stimmungsschwankungen besser
Stimmungsschwankungen schlechter
Ängstlichkeit nimmt ab
Scheint selbstbewusst zu sein
Probleme mit Wut
Trauerbewältigung
Mangel an Konzentration/Organisation
Scheint sicherer zu sein
Mehr Selbstvertrauen
Höhere Motivation
Beseitigung von Selbstgesprächen
Bessere Selbstfürsorge
Engagiert in der Therapie
Gesteigertes Verständnis für den Partner
Besseres Gleichgewicht zwischen Arbeit und Freizeit
Isoliert werden
Gibt weiterhin anderen die Schuld
Übernahme von mehr Verantwortung für Emotionen
Mehr Bewusstsein für den inneren Dialog
Durchbrechen von selbstzerstörerischen Mustern
Schwierigkeiten, Muster zu durchbrechen
Bessere Grenzen setzen
Sonstiges
Anmerkungen:
Maßnahmen
Maßnahmen:
Kognitiv herausfordernd
Kognitive Neuausrichtung
Kognitives Reframing
Kommunikationsfähigkeiten
Compliance-Probleme
Expl. Beziehung Ptrn
Expl. Bewältigungsmuster
Emotionen erforschen
Geführte Bildersprache
Interaktives Feedback
Zwischenmenschliche Res.
Achtsamkeitstraining
Vorbeugende Dienste
Psychoedukation
Entspannungs-Techniken
Überprüfung der Fortschritte
Rollenspiele
Problemlösung
Unterstützende Reflexion
Symptom-Bewältigung
Somatische Übungen
EMDR
Aktive Vorstellungskraft
Traum-Erkundung
DBT
Spiegeln
Hausaufgaben
SOnstges
Hausaufgaben:
Ziele & Fortschritte
Ziel 1:
Fortschritt:
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Verbessert
Fortschreitend
Beibehalten
Kein Fortschritt
Rückläufig
Variable
Nicht angesprochen
Ziel 2:
Fortschritt:
Bitte auswählen
Verbessert
Fortschreitend
Beibehalten
Kein Fortschritt
Rückläufig
Variable
Nicht angesprochen
Ziel 3:
Fortschritt:
Bitte auswählen
Verbessert
Fortschreitend
Beibehalten
Kein Fortschritt
Rückläufig
Variable
Nicht angesprochen
Anmerkungen:
Empfehlungen:
Therapeutischen Fokus fortsetzen
Behandlungsziele / Zielsetzungen ändern
Häufigkeit der Sitzungen erhöhen
Häufigkeit der Sitzungen vermindern
Behandlung beenden
Sonstiges
Neue Behandlungsziele/Behandlungsansatz:
Häufigkeit der neuen Behandlung:
Bitte auswählen
Wöchentlich
Zweimal pro Woche
Alle 2 Wochen
Nach Bedarf
Senden
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