Aufnahmeformular Chiropraktiker
Patienteninformation
Name
Vorname
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Datum
Geschlecht
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Männlich
Weiblich
Divers
Telefon
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Telefonnummer
E-Mail
beispiel@beispiel.com
Beruf
Adresse
Straße und Hausnummer
Street Address Line 2
Postleitzahl
State / Province
Stadt
Notfallkontakt
Vorname
Nachname
Telefon
-
Vorwahl
Telefonnummer
Beziehung zueinander
Hausarzt
Vorname
Nachname
Telefon
-
Vorwahl
Telefonnummer
Name des Krankenhauses
Medizinische Daten
Grund des Besuchs oder Beschwerden
Seit wann haben Sie das Problem?
-
Day
-
Month
Year
Datum
Gesundheitszustand
Bluthochdruck
Herzprobleme
Hautausschläge
Diabetes mellitus
Knochenprobleme
Blutverstopfung
Krämpfe
Verstauchungen
Varizen (Krampfadern)
Verstopfung
Arthritis
Krampfanfälle
Probleme mit dem Rückenmark
Chronischer Husten
Asthma
Nackenschmerzen
Rückenschmerzen
Schmerzen in der Hüfte
Schmerzen in den Beinen
Ansteckende Krankheiten
Sehstörung
Nierenerkrankung
Sind Sie schwanger oder stillen Sie?
Ja
Nein
Rauchen Sie? Wenn ja, wie viele Zigaretten am Tag?
Machen Sie täglich Sport?
Ja
Nein
Welche Art von Sport machen Sie?
Anstrengenden
Moderaten
Leichten
Keinen
Tragen Sie irgendwelche implantierten medizinischen Geräte? Wenn ja, um welche Geräte handelt es sich?
Nehmen Sie derzeit irgendwelche Medikamente ein? Wenn ja, führen Sie diese bitte unten auf:
Waren Sie zuvor in einem Krankenhaus? Wenn ja, geben Sie bitte an, wann und warum:
Haben Sie sich in der Vergangenheit einer Operation unterzogen? Wenn ja, geben Sie bitte den Namen oder den Ort der Operation an:
Haben Sie an irgendeiner Stelle Ihres Körpers Schmerzen gehabt? Wenn ja, geben Sie bitte an, welcher Körperteil. Bitte seien Sie genau.
Auf einer Skala von 1-10, wie stark sind Ihre Schmerzen im Moment?
Schlimm
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Gar nicht
10
1 is Schlimm, 10 is Gar nicht
Welche Art von Schmerzen haben Sie?
Taubheit
Scharfer Schmerz
Kribbeln
Brennen
Dumpfer Schmerz
Steifheit
Gibt es in Ihrer Familie eine der folgenden medizinischen Diagnosen?
Kardiovaskuläre Krankheit
Diabeter Mellitus
Krebs
Asthma
Arthritis
Sonstiges
Autorisierung und Einwilligung
Ich bestätige, dass alle in diesem Formular gemachten Angaben wahrheitsgemäß, vollständig und genau sind.
Ich entbinde diese Organisation von jeglicher Verantwortung im Falle eines Unfalls, einer Krankheit oder einer Verletzung.
Ich bestätige, dass mir keine Zusicherung über das Ergebnis gegeben wurde.
Ich bestätige, dass ich eine Einverständniserklärung erhalten habe und das medizinische Personal mir diese ausführlich erklärt hat.
HIPAA
: Ich bestätige, dass ich die HIPAA-Datenschutzrichtlinien dieser Chiropraktiker-Praxis in Bezug auf geschützte Gesundheitsinformationen gelesen und erhalten habe.
Unterschrift des Patienten
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