Fragebogen zur Wellness-Beratung

Vollständiger Name*

VornameNachname

Geschlecht

MännlichWeiblichDivers

Geburtsdatum*

TagMonatJahr

Alter

Jahre

Wie hoch ist das Aktivitätsniveau an Ihrem Arbeitsplatz?

keine (nur sitzend)Mäßig (leichte Aktivität wie Gehen)Hoch (schwere Arbeit, sehr aktiv)

Befolgen Sie einen bestimmten Ernährungsstil oder eine bestimmte Diät?

JaNein

Wenn ja, geben Sie bitte an, was und seit wann?

Was ist Ihr typisches Frühstück?

Essen Sie täglich viel Gemüse?

NieSeltenGelegentlichImmer

Wie viele Antibiotika haben Sie in den letzten 3 Jahren eingenommen?

Wie viele Fruchtsäfte oder kohlensäurehaltige Getränke trinken Sie im Durchschnitt pro Woche?

Wie viele koffeinhaltige Getränke konsumieren Sie pro Tag?

Haben Sie eine innerhalb der ersten Stunde nach dem Aufwachen?

JaNein

Wie viele Teelöffel Zucker haben Sie in Ihrem Tee oder Kaffee?

Wie oft pro Woche konsumieren Sie Alkohol?

Was für Zwischenmahlzeiten essen Sie tagsüber?

Wie oft treffen Sie Essensentscheidungen, die Sie bereuen?

Um welche Zeit am Abend hören Sie auf zu essen?

Nehmen Sie irgendwelche Nahrungsergänzungsmittel zu sich?

JaNein

Wenn ja, geben Sie bitte an, welche es sind

Wie viel Wasser trinken Sie im Durchschnitt pro Tag?

Wie viele Stunden Schlaf bekommen Sie im Durchschnitt pro Nacht?

Wie lange brauchen Sie normalerweise, um einzuschlafen, wenn Sie im Bett liegen?

Falls bei Ihnen gesundheitliche Probleme diagnostiziert wurden, geben Sie diese an.

Haben Sie Probleme, die Nacht durchzuschlafen?

Um welche Uhrzeit gehen sie normalerweise zu Bett?

Ist das am Wochenende anders?

JaNein

Wie viele Nächte pro Woche würden Sie sagen, dass Sie ein Problem mit Ihrem Schlaf haben?

Wie würden Sie Ihre Schlafqualität bewerten?

Wie würden Sie Ihr Energieniveau einschätzen, wenn Sie morgens aufwachen?

Wie würden Sie Ihr Energieniveau im Laufe des Tages einschätzen?

Wie oft drücken Sie bei Ihrem Wecker auf die Schlummertaste?

0123+

Haben Sie elektronische Geräte am oder im Bett? telefon oder Laptop etc.

NieSeltenManchmalImmer

Auf einer Skala von 1-10, wie würden Sie Ihr allgemeines Angst-/Stressniveau einschätzen?

Als wie stressig empfinden Sie Ihre Arbeit?

Nicht sehr stressigTeilweise stressigStressigSehr stressig

Gibt es noch andere Dinge, die Ihnen nennenswerten Stress bereiten?

Gibt es Dinge, von denen Sie glauben, dass Sie sie benutzen, um sich abzulenken oder um Ihre Angst und Ihren Stress zu verbergen?

JaNein

Wenn ja, mit welchen Mitteln tun Sie das?

Sehen, hören oder lesen Sie täglich die Nachrichten?

JaNein

Wann haben Sie das letzte Mal Ihre Wohnung/ Ihren Lebensraum entrümpelt?

Wie viel Zeit verbringen Sie im Durchschnitt mit dem Scrollen in den sozialen Medien?

Wie oft haben Sie das Gefühl, dass negative Emotionen aus dem Nichts auftauchen?

Wenn ja, zählen Sie bitte die Gewohnheiten auf, die Sie sich abgewöhnen möchten?

Wenn ja, führen Sie bitte Gewohnheiten oder Lebensstiländerungen auf, die Sie einführen möchten?

Wie oft pro Woche treiben Sie Sport oder bewegen sich mit einer gewissen Intensität?

Welche Art(en) von Sport/Bewegung machen Sie und wie lange?

Sind Sie derzeit Raucher?

JaNein

Wenn ja, wie viele rauchen Sie pro Tag?

Falls Sie irgendwelche Verletzungen haben, führen Sie diese bitte auf.

Wenn Sie Medikamente einnehmen, geben Sie diese bitte an.

Wie viel Zeit sind Sie bereit, sich für eine Morgenroutine zu nehmen?

Wie viel Zeit wären Sie bereit, sich für eine Abendroutine zu nehmen?

Bitte bewerten Sie Ihre Bereitschaft zur Veränderung

Fragebogen zur Wellness-Beratung

SCHLAF

Stress

Allgemeine Gesundheit