Mit diesem Formular wird die Zustimmung zur Anfertigung von Fotos durch die medizinische Einrichtung durch einen Arzt oder einen Vertreter eingeholt.
Mit der Unterzeichnung dieses Formulars erklärt der Patient sein Einverständnis, dass die Bilder für die verschiedenen hier angegebenen Zwecke verwendet werden können.
Indem Sie der Freigabe der Bilder zustimmen, erklären Sie sich damit einverstanden, dass Sie keine Entschädigung in Form von Geld oder Sachleistungen erhalten werden.
Sie sind sich auch darüber im Klaren, dass Ihr Name nicht auf den Bildern erscheinen wird. Dennoch ist es möglich, dass jemand Sie wiedererkennt.
Ihre Weigerung, der Freigabe Ihrer Fotos zuzustimmen, hat keinerlei Auswirkungen auf die medizinische Versorgung, die Sie erhalten werden;
Sie können Ihre Zustimmung zur Veröffentlichung der Fotos widerrufen, indem Sie uns eine Anfrage schreiben;