• Gesundheitserklärung Formular

    Gesundheitserklärung Formular

    Füllen Sie bitte dieses Formular aus, in dem Sie eventuelle Krankheiten angeben und Informationen zur Verfügung stellen, die bei der Vertragsverfolgung hilfreich sind, falls dies erforderlich sein sollte. Achten Sie darauf, dass die von Ihnen gemachten Angaben richtig und vollständig sind. Alle übermittelten Informationen werden verschlüsselt und nur im Einklang mit den Gesetzen, Richtlinien und Verordnungen im Zusammenhang mit dem Geschäftsbetrieb im Rahmen der COVID-19-Antwort verwendet.
  • Nationalität
  • Geschlecht
  • Waren Sie in den letzten 30 Tagen krank?
  • Hatten Sie in den letzten 14 Tagen eines der folgenden Symptome: Fieber, Erkältung, Husten, Halsschmerzen, Geruchs- und Geschmacksverlust, Muskelschmerzen, Kopfschmerzen oder Atembeschwerden?
  • Falls ja, geben Sie diese bitte genauer an:
  • Hatten Sie in den letzten 14 Tagen engen Kontakt oder Kontakt zu einer Person, bei der der Verdacht auf COVID-19 besteht oder bestätigt wurde?
  • Hatten Sie in den letzten 14 Tagen engen Kontakt zu Nutztieren oder waren Sie Wildtieren ausgesetzt?

  • Erklärung und Einverständniserklärung zum Datenschutz:

    Mit meiner Unterschrift erkläre ich, dass die von mir gemachten Angaben wahr, richtig und vollständig sind. Mir ist bekannt, dass die Nichtbeantwortung von Fragen oder die Erteilung falscher Antworten gemäß den gesetzlichen Bestimmungen geahndet werden kann.

    Außerdem erkläre ich mich freiwillig damit einverstanden, dass die oben genannten personenbezogenen Daten nur im Zusammenhang mit den Anforderungen der Geschäftstätigkeit von COVID-19 und in Übereinstimmung mit dem Datenschutzgesetz erhoben und weitergegeben werden. Wenn Sie Fragen haben, können Sie sich an beispiel@beispiel.com wenden.

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