Datenerfassungsformular
DCF Ausgefüllt von
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Datum der Ausfüllung
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-
Day
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Allgemeine Details
Patient ID Nummer (TMC PIN)
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Patient Name
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Vorname
Nachname
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Geschlecht
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Männlich
Weiblich
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Street Address
Street Address Line 2
Stadt
State / Province
Postal / Zip Code
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Albania
Algeria
American Samoa
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Anguilla
Antigua and Barbuda
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Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
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Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
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Hong Kong
Hungary
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Indonesia
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Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
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Luxembourg
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Maldives
Mali
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Marshall Islands
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Mauritius
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Mozambique
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Nagorno-Karabakh
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Netherlands Antilles
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New Zealand
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Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
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Palestine
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Papua New Guinea
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Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
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Saint Lucia
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Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
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Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Land
Datum der Probenentnahme
-
Month
-
Day
Year
Datum
Datum der Laborbestätigung (Datum der Veröffentlichung der Ergebnisse)
-
Month
-
Day
Year
Datum
Name des bestätigenden Labors
Vom bestätigenden Labor verwendeter Test
Sequenzierung durch bestätigendes Labor durchgeführt
Datum der Aufnahme (falls zutreffend)
-
Month
-
Day
Year
Datum
Datum der Entlassung
-
Month
-
Day
Year
Datum
Anzahl der Tage
Datum des Ablebens (falls zutreffend)
-
Month
-
Day
Year
Datum
Back
Weiter
Geschätztes Datum des Auftretens des ersten Symptoms (MM/TT/JJJJ)
-
Month
-
Day
Year
Datun
Temperatur bei Aufnahme (°C)
*
Zeichen und Symptome
Vorgeschichte von Fieber/Schüttelfrost
Allgemeiner Schwächezustand
Halsweh
Husten
Rinnende Nase
Kurzatmigkeit
Schmerzen in der Brust
Schmerzen im Unterleib
Durchfall
Übelkeit/Erbrechen
Kopfschmerzen
Muskelschmerzen/Myalgie
Gelenkschmerzen
Krampfanfälle
Reizbarkeit/Verwirrung
Koma
Bindehaut
Rachenexsudat
Anosmie
Other
Anamnese und komorbide Erkrankungen
Schwangerschaft
Ja
Nein
Trimester der Schwangerschaft
1.
2.
3.
Nicht zutreffend
1
Postpartum (weniger als 6 Wochen)
Immunschwäche, einschließlich HIV
Herz-Kreislauf-Erkrankungen, einschließlich Bluthochdruck
Diabetes
Lebererkrankung
Nierenerkrankung
Chronische neurologische oder neuromuskuläre Erkrankungen
Chronische Lungenerkrankung
Bösartige Erkrankungen
Other
Chronische Lungenerkrankung Wenn ja, bitte angeben:
Persönliche und soziale Geschichte
2
Student
Gesundheitspfleger
Laborant im Gesundheitswesen
Arbeit mit Tieren
Other
Ist der Patient in den letzten 14 Tagen vor dem Auftreten der Symptome ins Ausland gereist?
Ja
Nein
Land genauer angeben
Stadt angeben
Ist der Patient in den 14 Tagen vor dem Auftreten der Symptome örtlich verreist?
Ja
Nein
Provinz / Stadt
Wenn Sie nicht aus San Juan kommen, fahren Sie dann nach San Juan oder Greenhills?
Ja
Nein
Hat der Patient in den letzten 14 Tagen vor dem Auftreten der Symptome eine Gesundheitseinrichtung aufgesucht?
Ja
Nein
Erläutern
Hatte der Patient in den 14 Tagen vor Auftreten der Symptome engen Kontakt zu einer Person mit akuter Atemwegsinfektion (ARI)?
Ja
Nein
ARI - Enger Kontakt in der Gesundheitsfürsorge
Ja
Nein
ARI - Enger Kontakt im Familienbereich
Ja
Nein
ARI - Enger Kontakt am Arbeitsplatz
Ja
Nein
ARI enger Kontakt an einem anderen Ort (bitte angeben):
Datum der Exposition gegenüber engem Kontakt mit ARI
-
Month
-
Day
Year
Datum
Hatte der Patient Kontakt zu wahrscheinlichen oder bestätigten Fällen?
Ja
Nein
ID Nummer oder bestätigter Fall
Datum der Exposition gegenüber dem wahrscheinlichen oder bestätigten Fall
-
Month
-
Day
Year
Datum
Hat der Patient einen Markt für lebende Tiere besucht?
Ja
Nein
Geben Sie den voraussichtlichen Ort/die voraussichtliche Stadt/das voraussichtliche Land für die Exposition gegenüber lebenden Tieren an:
Datum der Exposition lebender Tiere
-
Month
-
Day
Year
Datum
Datum der Exposition gegenüber dem wahrscheinlichen oder bestätigten Fall (MM/TT/JJJJ)
-
Month
-
Day
Year
Date
Laborresultate bei Aufnahme
D0
D3
D5
D7
D10
D14
D21
Hgb (g/L)
Hct
WBC (x109/L)
% neutrophile Granulozyten
% Segs
% Banden
% Lymphen
% Monozyten
% Eosinophile
% Basophile
Thrombozyten
Serum Na (meq/L)
K-Serum (meq/L)
Kreatinin im Serum (mg/dL)
EGFR^
CKD-EPI^
ALT (U/L)
AST (U/L)
Triglyzeride (mg/dL)
Laktat (mmol/L)
CK MM (U/L)
LDH (U/L)
Ferritin (ng/ml)
Procalcitionin (ng/ml)
INR
D-Dimer (ng/ml)
H-Score*
Grippe-Schnelltest
Viraler Array
HgbA1c (%)
Fibrinogen (mg/dL)
BNP (ng/L)
Troponin (ng/ml)
Sputum GS/CS
Type a question
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Bildgebung und andere Diagnostik bei der Aufnahme
Brust Röntgen gemacht?
Ja
Nein
Datum des ersten Röntgenbildes
-
Month
-
Day
Year
Datum
Erste Erkenntnisse
Beidseitiges Infiltrat
Unilaterales Infiltrat
Normal
Other
Datum des zweiten Röntgenbildes
-
Month
-
Day
Year
Datum
Erkenntnisse
Progression
Regression
Keine Veränderung
Other
Datum des dritten Röntgenbildes
-
Month
-
Day
Year
Datum
Erkenntnisse
Progression
Regression
Keine Veränderung
Other
Brust CT gemacht?
Ja
Nein
Datum des ersten CTs
-
Month
-
Day
Year
Datum
Erste CT Erkenntnisse
Unilateral
Beidseitig
Normal / keine signifikanten Befunde
Other
3
Geschliffene Glastrübungen
Infiltrieren
Konsolidierung
Other
Datum des zweiten CTs
-
Month
-
Day
Year
Datum
Erkenntnisse
Progression
Regression
Keine Veränderung
Other
Brust Ultraschall gemacht?
Ja
Nein
Datum des Ultraschalls
-
Month
-
Day
Year
Datum
Erste Erkenntnisse
Pleuraerguss
Konsolidierung
Normaler Befund
Other
EKG gemacht?
Ja
Nein
Datum des EKG
-
Month
-
Day
Year
Datum
EKG Erkenntnisse
Normaler Sinusrhythmus
Sinus-Tachykardie
Sinus-Bradykardie
Other
2D Echo gemacht?
Ja
Nein
Datum des 2D Echo
-
Month
-
Day
Year
Datum
EF
%
Carditis?
Sonstiges (bitte erläutern):
Datum der Sonstigen
-
Month
-
Day
Year
Datum
Andere Erkenntnisee
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Medikamente bei Aufnahme
PRÜFPRÄPARATE
Chloroquine
Hydroxychloroquine
Lopinavir/ritonavir
Tocilizumab Zweite Dosis?
Vitamin C
Zink
Sonstiges
ANDERE ANTIINFEKTIVA
Ceftriaxone allein (CEF)
Azithromycin allein (AZ)
Fluoroquinolone allein (FQ) (Levofloxacin, Ciprofloxacin)
Piperacillin-tazobactam (TZP) allein
Carbapenemalone(Ertapenem,Meropenem)
Piperacillin-tazobactam (TZP) allein
Kombinationstherapie CEF +AZ
CEF+ FQ
TZP + AZ
TZP+ FQ
Andere Kombinationen (bitte angeben):
VASOPRESSORS (Norepinephrine)
VASOPRESSORS (Vasopressin)
VASOPRESSORS (Sonstige)
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Kurs in den Krankenstationen
4
D0
D3
D5
D7
D10
D14
D21
O2-Sättigung (%)
O2-Bedarf
Temperatur (°C)
Blutdruck (mm/Hg)
Atemfrequenz (bpm)
Herzfrequenz (bpm)
Lungenuntersuchung
Endgültige Diagnose
CAP-moderates Risiko
CAP-hohes Risiko
Komplikationen
Akutes Atemnotsyndrom
Septischer Schock
HAP
VAP
Katheterbedingte Blutstrominfektion
Bakteriämie
Akute Nierenschädigung, die eine Nierenersatztherapie erfordert
CAUTI
Gibt es eine Nierenersatztherapie?
Any mechanical ventilation (MV)?
Vorgenommene Leistungen?
Any ECMO?
Any ECMO?
Virologic cure
Mortality
Grund des Todes
COVID-19 zuzuschreiben
Nicht COVID-19 zuzuschreiben
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