Medizinisches Aufnahmeformular
Name
Vorname
Nachname
Ausfüllende Person, falls nicht der Patient/die Patientin selbst
Vorname
Nachname
Beziehung zum Patienten
E-Mail
beispiel@beispiel.com
Telefon
 -
Vorwahl
Telefonnummer
Adresse
Straße und Hausnummer
Street Address Line 2
Postleitzahl
State / Province
Stadt
Geburtsdatum
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Geburtsort
Geschlecht
Please Select
Männlich
Weiblich
Divers
Familienstand
Please Select
Ledig
Verheiratet
Geschieden
Verwitwet
Dauerhafte Partnerschaft
Hat etwas Ihren Gesundheitszustand verändert?
Blutgruppe
A
B
AB
O
Rh+
Rh-
Unbekannt
Tuberkulose
Wann haben Sie sich das letzte Mal auf Tuberkulose testen lassen?
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Was war das Ergebnis?
Hatten Sie jemals einen positiven Tuberkolosetest?
Ja
Nicht sicher
Nein
Wenn ja, haben Sie ≥6 Monate lang eine vorbeugende Behandlung durchgeführt?
Ja
Nein
Nicht sicher
Leiden Sie unter einem der folgenden Symptome?
Husten >3 Wochen
unerklärlicher Gewichtsverlust
Aushusten von Blut
nächtliche Schweißausbrüche
Hatten Sie Kontakt zu einer Person, die bekanntermaßen an Tuberkulose erkrankt ist?
Ja
Nein
Impfungen
Sind Sie als Kind geimpft worden?
Ja
Nein
Unbekannt
Rows
Ja
Nein
Unbekannt
HPV (Gardasil)
1
2
3
Wundstarrkrampf (TdaP)
4
5
6
Hepatitis A
7
8
9
Hepatitis B
10
11
12
Grippe (Influenza)
13
14
15
Lungenentzündung (Pneumovax)
16
17
18
Windpocken (Varavax)
19
20
21
Gürtelrose (Zostavax)
22
23
24
Meningitis ()
25
26
27
Allergien
Haben Sie Allergien?
Ja
Nein
Falls ja, bitte benennen Sie sie.
Sind Sie auf Medikamente allergisch?
Ja
Nein
Falls ja, bitte benennen Sie sie.
Sexuelle Gesundheit
Haben Sie die folgenden Tests vornehmen lassen?
Rows
Ja
Nein
Nicht sicher
Zervikaler Abstrich
28
29
30
Analer BSE-Abstrich
31
32
33
HIV Test
34
35
36
Hepatitis C Test
37
38
39
Wurde bei Ihnen jemals eine sexuell übertragbare Krankheit diagnostiziert oder positiv getestet?
Ja
Nein
Wenn ja, kreuzen Sie bitte alle zutreffenden Punkte an
Rows
Ja
Nein
Unbekannt
HIV/AIDS
40
41
42
Gonorrhöe
43
44
45
Chlamydien
46
47
48
Oraler Herpes
49
50
51
Hefepilz-Infektion
52
53
54
Syphilis
55
56
57
Anamnese
Hatte Ihrer Kenntnis nach einer Ihrer Blutsverwandten einen der folgenden Punkte?
Keine
Unbekannt
Ja
Familiengeschichte
Rows
Mutter
Vater
Geschwister
Kinder
Großeltern mütterlicherseits
Großeltern väterlicherseits
Krebserkrankungen
58
59
60
61
62
63
Dickdarm
64
65
66
67
68
69
Brust/Eierstock
70
71
72
73
74
75
Herzkrankheit
76
77
78
79
80
81
Bluthochdruck
82
83
84
85
86
87
Adipositas
88
89
90
91
92
93
Diabetes
94
95
96
97
98
99
Schlaganfall
100
101
102
103
104
105
Entzündliche Arthritis
106
107
108
109
110
111
Entzündliche Darmerkrankung
112
113
114
115
116
117
Multiple Sklerose
118
119
120
121
122
123
Autoimmunkrankheiten
124
125
126
127
128
129
Reizdarmsyndrom
130
131
132
133
134
135
Zöliakie
136
137
138
139
140
141
Asthma
142
143
144
145
146
147
Ekzem/Schuppenflechte
148
149
150
151
152
153
Nahrungsmittelallergien/-empfindlichkeiten
154
155
156
157
158
159
Umweltempfindlichkeiten
160
161
162
163
164
165
Demenz
166
167
168
169
170
171
Parkinson-Krankheit
172
173
174
175
176
177
ALS oder andere Motoneuronenkrankheiten
178
179
180
181
182
183
Genetische Störungen
184
185
186
187
188
189
Drogenmissbrauch (Alkoholismus, etc.)
190
191
192
193
194
195
Psychiatrische Störungen
196
197
198
199
200
201
Depressionen
202
203
204
205
206
207
Schizophrenie
208
209
210
211
212
213
ADHS
214
215
216
217
218
219
Austismus
220
221
222
223
224
225
Bipolare Erkrankung
226
227
228
229
230
231
Chirurgische Anamnese
Rows
Ja
Nein
Unbekannt
Entfernung des Blinddarms
232
233
234
Brust-Lumpektomie
235
236
237
Gesichtschirurgie
238
239
240
Hysterektomie
241
242
243
Phalloplastik
244
245
246
Gastroenterologische Anamnese
Rows
Vergangener Zustand
Anhaltender Zustand
N/A
Reizdarm-Syndrom
247
248
249
Morbus Crohn
250
251
252
Colitis ulcerosa
253
254
255
Peptische Ulkuskrankheit
256
257
258
GERD (Reflux)
259
260
261
Zöliakie
262
263
264
Kardiologische Anamnese
Rows
Vergangener Zustand
Anhaltender Zustand
N/A
Herzinfarkt
265
266
267
Andere Herzkrankheiten
268
269
270
Schlaganfall
271
272
273
Erhöhter Cholesterinspiegel
274
275
276
Herzrhythmusstörungen (unregelmäßiger Herzschlag)
277
278
279
Hypertonie (Bluthochdruck)
280
281
282
Rheumatisches Fieber
283
284
285
Mitralklappenprolaps
286
287
288
Andere
289
290
291
Endokrinologische Anamnese
Rows
Vergangener Zustand
Anhaltender Zustand
N/A
Typ-1-Diabetes
292
293
294
Typ-2-Diabetes
295
296
297
Hypoglykämie
298
299
300
Metabolisches Syndrom (Prä-Diabetes)
301
302
303
Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion)
304
305
306
Hyperthyreose (Überfunktion der Schilddrüse)
307
308
309
Polyzystisches Ovarialsyndrom
310
311
312
Unfruchtbarkeit
313
314
315
Gewichtszunahme
316
317
318
Gewichtsabnahme
319
320
321
Essstörung
322
323
324
Andere
325
326
327
Nephrologiebezogene Anamnese-Inhalte
Rows
Zustand in der Vergangenheit
Aktueller Zustand
N/A
Nierensteine
328
329
330
Gicht
331
332
333
Interstitielle Blasenentzündung
334
335
336
Häufige Harnwegsinfektionen
337
338
339
Häufige Hefepilzinfektionen
340
341
342
Erektile Dysfunktion
343
344
345
Sexuelle Funktionsstörung
346
347
348
Andere
349
350
351
Inhalt der Anamnese im Bereich Orthopädie
Rows
Vergangener Zustand
Anhaltender Zustand
N/A
Osteoarthritis
352
353
354
Fibromyalgie
355
356
357
Chronische Schmerzen
358
359
360
Andere
361
362
363
Inhalt der Anamnese zum Immunsystem
Rows
Vergangener Zustand
Anhaltender Zustand
N/A
Chronisches Müdigkeitssyndrom
364
365
366
Autoimmunerkrankung
367
368
369
Rheumatoide Arthritis
370
371
372
Lupus SLE
373
374
375
Immunschwächekrankheit
376
377
378
Schwere Infektionskrankheit
379
380
381
Schlechte Immunfunktion
382
383
384
Andere
385
386
387
Lungenbezogene Anamnese
Rows
Vergangener Zustand
Anhaltender Zustand
N/A
Asthma
388
389
390
Chronische Sinusitis
391
392
393
Bronchitis
394
395
396
Emphysem
397
398
399
Lungenentzündung
400
401
402
Tuberkulose
403
404
405
Schlaf-Apnoe
406
407
408
Andere
409
410
411
Krebs Anamnese
Rows
Vergangener Zustand
Anhaltender Zustand
N/A
Ekzem
412
413
414
Schuppenflechte
415
416
417
Akne
418
419
420
Melanom
421
422
423
Hautkrebs
424
425
426
Andere
427
428
429
Inhalt Krebsgeschichte
Rows
Vergangener Zustand
Anhaltender Zustand
N/A
Lungenkrebs
430
431
432
Brustkrebs
433
434
435
Dickdarmkrebs
436
437
438
Eierstockkrebs
439
440
441
Prostatakrebs
442
443
444
Hautkrebs
445
446
447
Andere
448
449
450
Medizinische Gesundheit
Psychischer Gesundheitszustand Anamnese
Rows
Vergangener Zustand
Anhaltender Zustand
N/A
Depression
451
452
453
Angstzustände
454
455
456
Bipolare Störung
457
458
459
Schizophrenie
460
461
462
Kopfschmerzen
463
464
465
Migräne
466
467
468
ADS/ADHS
469
470
471
Autismus
472
473
474
Gedächtnisprobleme
475
476
477
Demenz/Alzheimersche Krankheit
478
479
480
Parkinsonsche Krankheit
481
482
483
Multiple Sklerose
484
485
486
Krampfanfälle
487
488
489
Andere
490
491
492
Bitte führen Sie alle bedeutenden körperlichen Traumata auf, die Sie erlebt haben
Bitte listen Sie ein emotionales Trauma auf, das Sie in Ihrem Leben erlebt haben
Gynäkologische Anamnese
Gynäkologische Anamnese
Postpartale Depression
Toxämie
Schwangerschaftsdiabetes
Baby über 8 Pfund
Inhalt der gynäkologischen Anamnese
Rows
Verwendung in der Gegenwart
Frühere Verwendung
Nie
Antibabypillen
493
494
495
Hormonelle Pflaster
496
497
498
Nuva-Ring
499
500
501
Kondom
502
503
504
Diaphragma
505
506
507
Hormonelle Spirale
508
509
510
Nicht-hormonelle Hormonspirale
511
512
513
Partner Vasektomie
514
515
516
Inhalt der gynäkologischen Anamnese
Fibrozystische Brüste
Endrometriose
Unterleibsdrüsen
Unfruchtbarkeit
Schmerzhafte Perioden
Starke Perioden
PMDD
Patientinnen in der Menopause
Hitzewallungen
Stimmungsschwankungen
Konzentrations-/Gedächtnisprobleme
Vaginale Trockenheit
Verminderte Libido
Kopfschmerzen
Gewichtszunahme
Verlust der Kontrolle über den Urin
Herzklopfen
Schlafschwierigkeiten
Männliche Anamnese
Prostatavergrößerung
Prostata-Infektion
Veränderung der Libido
Impotenz
Schwierigkeiten, eine Erektion zu bekommen
Schwierigkeiten bei der Aufrechterhaltung einer Erektion
Häufiges Wasserlassen in der Nacht
Heißhunger
Verlust der Kontrolle über den Urin
Andere
Zahnanamnese
Silber-Quecksilber-Füllung
Gold-Füllungen
Wurzelkanäle
Implantate
Zahnschmerzen
Blutendes Zahnfleisch
Gingivitis
Regelmäßig Zahnseide benutzen
Medikamentenanamnese
Rows
Derzeit
Frühere Verwendung
Selten benutzt
Nie
NSAIDs (Advil, Motrin, Ibuprofen, Aspirin, etc.)
517
518
519
520
Tylenol (Acetaminophen)
521
522
523
524
Säureblocker (Tagamet, Zantac, Prilosec, etc.)
525
526
527
528
Antibiotika
529
530
531
532
Steroide
533
534
535
536
Orale Verhütungsmittel
537
538
539
540
Medikamente
Supplements
Senden
Should be Empty: