Medizinisches Aufnahmeformular
Name
Vorname
Nachname
Ausfüllende Person, falls nicht der Patient/die Patientin selbst
Vorname
Nachname
Beziehung zum Patienten
E-Mail
beispiel@beispiel.com
Telefon
-
Vorwahl
Telefonnummer
Adresse
Straße und Hausnummer
Street Address Line 2
Postleitzahl
State / Province
Stadt
Geburtsdatum
-
Day
-
Month
Year
Datum
Geburtsort
Geschlecht
Please Select
Männlich
Weiblich
Divers
Familienstand
Please Select
Ledig
Verheiratet
Geschieden
Verwitwet
Dauerhafte Partnerschaft
Hat etwas Ihren Gesundheitszustand verändert?
Blutgruppe
A
B
AB
O
Rh+
Rh-
Unbekannt
Tuberkulose
Wann haben Sie sich das letzte Mal auf Tuberkulose testen lassen?
-
Day
-
Month
Year
Datum
Was war das Ergebnis?
Hatten Sie jemals einen positiven Tuberkolosetest?
Ja
Nicht sicher
Nein
Wenn ja, haben Sie ≥6 Monate lang eine vorbeugende Behandlung durchgeführt?
Ja
Nein
Nicht sicher
Leiden Sie unter einem der folgenden Symptome?
Husten >3 Wochen
unerklärlicher Gewichtsverlust
Aushusten von Blut
nächtliche Schweißausbrüche
Hatten Sie Kontakt zu einer Person, die bekanntermaßen an Tuberkulose erkrankt ist?
Ja
Nein
Impfungen
Sind Sie als Kind geimpft worden?
Ja
Nein
Unbekannt
1
Rows
Ja
Nein
Unbekannt
HPV (Gardasil)
2
3
4
Wundstarrkrampf (TdaP)
5
6
7
Hepatitis A
8
9
10
Hepatitis B
11
12
13
Grippe (Influenza)
14
15
16
Lungenentzündung (Pneumovax)
17
18
19
Windpocken (Varavax)
20
21
22
Gürtelrose (Zostavax)
23
24
25
Meningitis ()
26
27
28
Allergien
Haben Sie Allergien?
Ja
Nein
Falls ja, bitte benennen Sie sie.
Sind Sie auf Medikamente allergisch?
Ja
Nein
Falls ja, bitte benennen Sie sie.
Sexuelle Gesundheit
Haben Sie die folgenden Tests vornehmen lassen?
Rows
Ja
Nein
Nicht sicher
Zervikaler Abstrich
29
30
31
Analer BSE-Abstrich
32
33
34
HIV Test
35
36
37
Hepatitis C Test
38
39
40
Wurde bei Ihnen jemals eine sexuell übertragbare Krankheit diagnostiziert oder positiv getestet?
Ja
Nein
Wenn ja, kreuzen Sie bitte alle zutreffenden Punkte an
Rows
Ja
Nein
Unbekannt
HIV/AIDS
41
42
43
Gonorrhöe
44
45
46
Chlamydien
47
48
49
Oraler Herpes
50
51
52
Hefepilz-Infektion
53
54
55
Syphilis
56
57
58
Anamnese
Hatte Ihrer Kenntnis nach einer Ihrer Blutsverwandten einen der folgenden Punkte?
Keine
Unbekannt
Ja
Familiengeschichte
Rows
Mutter
Vater
Geschwister
Kinder
Großeltern mütterlicherseits
Großeltern väterlicherseits
Krebserkrankungen
59
60
61
62
63
64
Dickdarm
65
66
67
68
69
70
Brust/Eierstock
71
72
73
74
75
76
Herzkrankheit
77
78
79
80
81
82
Bluthochdruck
83
84
85
86
87
88
Adipositas
89
90
91
92
93
94
Diabetes
95
96
97
98
99
100
Schlaganfall
101
102
103
104
105
106
Entzündliche Arthritis
107
108
109
110
111
112
Entzündliche Darmerkrankung
113
114
115
116
117
118
Multiple Sklerose
119
120
121
122
123
124
Autoimmunkrankheiten
125
126
127
128
129
130
Reizdarmsyndrom
131
132
133
134
135
136
Zöliakie
137
138
139
140
141
142
Asthma
143
144
145
146
147
148
Ekzem/Schuppenflechte
149
150
151
152
153
154
Nahrungsmittelallergien/-empfindlichkeiten
155
156
157
158
159
160
Umweltempfindlichkeiten
161
162
163
164
165
166
Demenz
167
168
169
170
171
172
Parkinson-Krankheit
173
174
175
176
177
178
ALS oder andere Motoneuronenkrankheiten
179
180
181
182
183
184
Genetische Störungen
185
186
187
188
189
190
Drogenmissbrauch (Alkoholismus, etc.)
191
192
193
194
195
196
Psychiatrische Störungen
197
198
199
200
201
202
Depressionen
203
204
205
206
207
208
Schizophrenie
209
210
211
212
213
214
ADHS
215
216
217
218
219
220
Austismus
221
222
223
224
225
226
Bipolare Erkrankung
227
228
229
230
231
232
Chirurgische Anamnese
Rows
Ja
Nein
Unbekannt
Entfernung des Blinddarms
233
234
235
Brust-Lumpektomie
236
237
238
Gesichtschirurgie
239
240
241
Hysterektomie
242
243
244
Phalloplastik
245
246
247
Gastroenterologische Anamnese
Rows
Vergangener Zustand
Anhaltender Zustand
N/A
Reizdarm-Syndrom
248
249
250
Morbus Crohn
251
252
253
Colitis ulcerosa
254
255
256
Peptische Ulkuskrankheit
257
258
259
GERD (Reflux)
260
261
262
Zöliakie
263
264
265
Kardiologische Anamnese
Rows
Vergangener Zustand
Anhaltender Zustand
N/A
Herzinfarkt
266
267
268
Andere Herzkrankheiten
269
270
271
Schlaganfall
272
273
274
Erhöhter Cholesterinspiegel
275
276
277
Herzrhythmusstörungen (unregelmäßiger Herzschlag)
278
279
280
Hypertonie (Bluthochdruck)
281
282
283
Rheumatisches Fieber
284
285
286
Mitralklappenprolaps
287
288
289
Andere
290
291
292
Endokrinologische Anamnese
Rows
Vergangener Zustand
Anhaltender Zustand
N/A
Typ-1-Diabetes
293
294
295
Typ-2-Diabetes
296
297
298
Hypoglykämie
299
300
301
Metabolisches Syndrom (Prä-Diabetes)
302
303
304
Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion)
305
306
307
Hyperthyreose (Überfunktion der Schilddrüse)
308
309
310
Polyzystisches Ovarialsyndrom
311
312
313
Unfruchtbarkeit
314
315
316
Gewichtszunahme
317
318
319
Gewichtsabnahme
320
321
322
Essstörung
323
324
325
Andere
326
327
328
Nephrologiebezogene Anamnese-Inhalte
Rows
Zustand in der Vergangenheit
Aktueller Zustand
N/A
Nierensteine
329
330
331
Gicht
332
333
334
Interstitielle Blasenentzündung
335
336
337
Häufige Harnwegsinfektionen
338
339
340
Häufige Hefepilzinfektionen
341
342
343
Erektile Dysfunktion
344
345
346
Sexuelle Funktionsstörung
347
348
349
Andere
350
351
352
Inhalt der Anamnese im Bereich Orthopädie
Rows
Vergangener Zustand
Anhaltender Zustand
N/A
Osteoarthritis
353
354
355
Fibromyalgie
356
357
358
Chronische Schmerzen
359
360
361
Andere
362
363
364
Inhalt der Anamnese zum Immunsystem
Rows
Vergangener Zustand
Anhaltender Zustand
N/A
Chronisches Müdigkeitssyndrom
365
366
367
Autoimmunerkrankung
368
369
370
Rheumatoide Arthritis
371
372
373
Lupus SLE
374
375
376
Immunschwächekrankheit
377
378
379
Schwere Infektionskrankheit
380
381
382
Schlechte Immunfunktion
383
384
385
Andere
386
387
388
Lungenbezogene Anamnese
Rows
Vergangener Zustand
Anhaltender Zustand
N/A
Asthma
389
390
391
Chronische Sinusitis
392
393
394
Bronchitis
395
396
397
Emphysem
398
399
400
Lungenentzündung
401
402
403
Tuberkulose
404
405
406
Schlaf-Apnoe
407
408
409
Andere
410
411
412
Krebs Anamnese
Rows
Vergangener Zustand
Anhaltender Zustand
N/A
Ekzem
413
414
415
Schuppenflechte
416
417
418
Akne
419
420
421
Melanom
422
423
424
Hautkrebs
425
426
427
Andere
428
429
430
Inhalt Krebsgeschichte
Rows
Vergangener Zustand
Anhaltender Zustand
N/A
Lungenkrebs
431
432
433
Brustkrebs
434
435
436
Dickdarmkrebs
437
438
439
Eierstockkrebs
440
441
442
Prostatakrebs
443
444
445
Hautkrebs
446
447
448
Andere
449
450
451
Medizinische Gesundheit
Psychischer Gesundheitszustand Anamnese
Rows
Vergangener Zustand
Anhaltender Zustand
N/A
Depression
452
453
454
Angstzustände
455
456
457
Bipolare Störung
458
459
460
Schizophrenie
461
462
463
Kopfschmerzen
464
465
466
Migräne
467
468
469
ADS/ADHS
470
471
472
Autismus
473
474
475
Gedächtnisprobleme
476
477
478
Demenz/Alzheimersche Krankheit
479
480
481
Parkinsonsche Krankheit
482
483
484
Multiple Sklerose
485
486
487
Krampfanfälle
488
489
490
Andere
491
492
493
Bitte führen Sie alle bedeutenden körperlichen Traumata auf, die Sie erlebt haben
Bitte listen Sie ein emotionales Trauma auf, das Sie in Ihrem Leben erlebt haben
Gynäkologische Anamnese
Gynäkologische Anamnese
Postpartale Depression
Toxämie
Schwangerschaftsdiabetes
Baby über 8 Pfund
Inhalt der gynäkologischen Anamnese
Rows
Verwendung in der Gegenwart
Frühere Verwendung
Nie
Antibabypillen
494
495
496
Hormonelle Pflaster
497
498
499
Nuva-Ring
500
501
502
Kondom
503
504
505
Diaphragma
506
507
508
Hormonelle Spirale
509
510
511
Nicht-hormonelle Hormonspirale
512
513
514
Partner Vasektomie
515
516
517
Inhalt der gynäkologischen Anamnese
Fibrozystische Brüste
Endrometriose
Unterleibsdrüsen
Unfruchtbarkeit
Schmerzhafte Perioden
Starke Perioden
PMDD
Patientinnen in der Menopause
Hitzewallungen
Stimmungsschwankungen
Konzentrations-/Gedächtnisprobleme
Vaginale Trockenheit
Verminderte Libido
Kopfschmerzen
Gewichtszunahme
Verlust der Kontrolle über den Urin
Herzklopfen
Schlafschwierigkeiten
Männliche Anamnese
Prostatavergrößerung
Prostata-Infektion
Veränderung der Libido
Impotenz
Schwierigkeiten, eine Erektion zu bekommen
Schwierigkeiten bei der Aufrechterhaltung einer Erektion
Häufiges Wasserlassen in der Nacht
Heißhunger
Verlust der Kontrolle über den Urin
Andere
Zahnanamnese
Silber-Quecksilber-Füllung
Gold-Füllungen
Wurzelkanäle
Implantate
Zahnschmerzen
Blutendes Zahnfleisch
Gingivitis
Regelmäßig Zahnseide benutzen
Medikamentenanamnese
Rows
Derzeit
Frühere Verwendung
Selten benutzt
Nie
NSAIDs (Advil, Motrin, Ibuprofen, Aspirin, etc.)
518
519
520
521
Tylenol (Acetaminophen)
522
523
524
525
Säureblocker (Tagamet, Zantac, Prilosec, etc.)
526
527
528
529
Antibiotika
530
531
532
533
Steroide
534
535
536
537
Orale Verhütungsmittel
538
539
540
541
Medikamente
Supplements
Senden
Should be Empty: