Aufnahmeformular für psychische Gesundheit
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2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
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Geschlecht
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Männlich
Weiblich
Divers
Hausarzt
Vorname
Nachname
Derzeitiger Therapeut / Berater
Vorname
Nachname
Telefon
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Vorwahl
Telefonnummer
Bitte nennen Sie das/die Problem(e), bei dem/denen Sie Hilfe suchen?
Gegenwärtige Symptome
Depressive Stimmung
Rasende Gedanken
Übermäßige Sorgen
Unfähigkeit, Aktivitäten zu genießen
Impulsivität
Panikattacken
Störung des Schlafverhaltens
Zunehmendes riskantes Verhalten
Vermeidungsverhalten
Verlust des Interesses
Gesteigerte Libido
Halluzinationen
Konzentrationsfähigkeit/Vergesslichkeit
Vermindertes Schlafbedürfnis
Misstrauen
Veränderung des Appetits
Übermäßige Energie
Übermäßige Schuldgefühle
Erhöhte Reizbarkeit
Müdigkeit
Weinerliche Anfälle
Abgeschwächte Libido
Andere
Hatten Sie jemals Gefühle oder Gedanken, die Sie nicht leben wollten?
Ja
Nein
Haben Sie derzeit das Gefühl, dass Sie nicht mehr leben wollen?
Ja
Nein
Wie oft haben Sie diese Gedanken?
Wann hatten Sie das letzte Mal Gedanken an den Tod?
Auf einer Skala von 1 bis 10 (zehn ist am stärksten), wie stark ist Ihr Wunsch, sich selbst umzubringen, derzeit?
Schwach
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Stark
10
1 is Schwach, 10 is Stark
Rows
Ja
Nein
Haben Sie das Gefühl, hoffnungslos und/oder wertlos zu sein?
1
2
Haben Sie schon einmal versucht, sich selbst umzubringen oder zu verletzen?
3
4
Gibt es etwas, das Sie davon abhalten würde, sich umzubringen?
5
6
Medizinische Anamnese
Haben Sie Allergien? (Falls ja, bitte benennen Sie sie.)
Derzeitiges Gewicht
Größe
Listen Sie alle derzeit verschreibungspflichtigen Medikamente auf und wie oft Sie sie einnehmen
Derzeitige medizinische Probleme
Frühere medizinische Probleme, nicht psychiatrische Krankenhausaufenthalte oder Operationen
Nur für Frauen:
Psychiatrische Anamnese
Ambulante Behandlung
Ja
Nein
Wenn ja, beschreiben Sie bitte wann, von wem und die Art der Behandlung
Psychiatrischer Krankenhausaufenthalt
Ja
Nein
Wenn ja, beschreiben Sie bitte wann, von wem und die Art der Behandlung
Frühere psychiatrische Medikationen
Wenn Sie jemals eines der folgenden Medikamente eingenommen haben, geben Sie bitte die Daten und die tägliche Dosierung an.
Rows
Haben Sie ihn schon einmal genommen?
Daten
Dosierung
Nebenwirkungen?
Prozac (Fluoxetin)
7
Zoloft (Sertralin)
8
Luvox (Fluvoxamin)
9
Paxil (Paroxetin)
10
Celexa (Citalopram)
11
Lexapro (Escitalopram)
12
Effexor (Venlafaxin)
13
Cymbalta (Duloxetin)
14
Wellbutrin (Bupropion)
15
Remeron (Mirtazapin)
16
Serzone (Nefazodon)
17
Anafranil (Clomipramin)
18
Pamelor (Nortrptylin)
19
Tofranil (Imipramin)
20
Elavil (Amitriptylin)
21
Tegretol (Carbamazepin)
22
Lithium
23
Depakote (Valproat)
24
Lamictal (Lamotrigin)
25
Tegretol (Carbamazepin)
26
Topamax (Topiramat)
27
Seroquel (Quetiapin)
28
Zyprexa (Olanzepin)
29
Geodon (Ziprasidon)
30
Abilify (Aripiprazol)
31
Clozaril (Clozapin)
32
Haldol (Haloperidol)
33
Prolixin (Fluphenazin)
34
Risperdal (Risperidon)
35
Ambien (Zolpidem)
36
Sonata (Zaleplon)
37
Rozerem (Ramelteon)
38
Restoril (Temazepam)
39
Desyrel (Trazodon)
40
Adderall (Amphetamin)
41
Concerta (Methylphenidat)
42
Ritalin (Methylphenidat)
43
Strattera (Atomoxetin)
44
Xanax (Alprazolam)
45
Ativan (Lorazepam)
46
Klonopin (Clonazepam)
47
Valium (Diazepam)
48
Tranxen (Clorazepat)
49
Buspar (Buspiron)
50
Andere Medikamente?
Psychiatrische Familienanamnese
Wurde bei jemandem in Ihrer Familie eine Krankheit diagnostiziert oder behandelt:
Bipolare Störung
Depression
Ängste
Wut
Selbstmord
Schizophrenie
Posttraumatischer Stress
Alkoholmissbrauch
Andere
Wurde ein Familienmitglied mit einem psychiatrischen Medikament behandelt? Wenn ja, wer wurde behandelt, welche Medikamente wurden eingenommen und wie wirksam war die Behandlung?
Fitnesslevel
Treiben Sie regelmäßig Sport?
Ja
Nein
Wie viel Zeit verbringen Sie pro Tag mit Sport?
Prüfen Sie, ob Sie Folgendes schon einmal ausprobiert haben
Methamphetamin
Kokain
Stimulanzien (Tabletten)
Heroin
LSD oder Halluzinogene
Marihuana
Schmerzmittel (nicht wie verschrieben)
Methadon
Beruhigungsmittel/Schlaftabletten
Alkohol
Ecstasy
Andere
Wie viele koffeinhaltige Getränke trinken Sie pro Tag?
Tabakanamnese
Haben Sie jemals Zigaretten geraucht?
Ja
Nein
Wie viele Packungen am Tag?
Wie viele Jahre?
Familiärer Hintergrund und Kindheitsgeschichte:
Wurden Sie adoptiert?
Ja
Nein
Wo sind Sie aufgewachsen?
Geben Sie Ihre Geschwister und deren Alter an:
*
Sind Ihre Eltern geschieden?
Ja
Nein
Wurden Sie in der Vergangenheit emotional, sexuell, körperlich oder durch Vernachlässigung missbraucht? Wenn ja, beschreiben Sie bitte, wann, wo und von wem.
Persönliche Anamnese
Höchste abgeschlossene Klassenstufe?
Derzeit sind Sie:
Arbeitnehmer
Student
Arbeitssuchend
Behindert
Rentner
Derzeit sind Sie:
Verheiratet
Verpartnert
Geschieden
Ledig
Verwitwet
Haben Sie Kinder?
Ja
Nein
Geben Sie das Alter und das Geschlecht an:
*
Wurden Sie jemals verhaftet?
Ja
Nein
Zusätzliche Information
Notfallkontakt
Vorname
Nachname
Telefon
 -
Vorwahl
Telefonnummer
Datum
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Unterschrift
Unterschrift des Erziehungsberechtigten (wenn unter 18 Jahren)
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