Formular für demografische Daten und Anamnese des Patienten
Patientenname
Vorname
Nachname
Geschlecht
Männlich
Weiblich
Divers
Geburtsdatum
-
Day
-
Month
Year
Datum
Sozialversicherungsnummer
Postadresse
Straße und Hausnummer
Street Address Line 2
Postleitzahl
State / Province
Stadt
Telefon
-
Vorwahl
Telefonnummer
Telefon Büro
-
Vorwahl
Telefonnummer
E-Mail
beispiel@beispiel.com
Beschäftigungsverhältnis des Patienten
Vollzeit
Teilzeit
Arbeitssuchend
Behindert
Im Ruhestand
Student
Sonstiges
Arbeitgeber
Familienstand
Ledig
Verheiratet
Geschieden
Verwitwet
1
Sonstiges
Nationalität
Deutsch
Sonstiges
Notfallkontakt
Vollständiger Name
Vorname
Nachname
Telefon
-
Vorwahl
Telefonnummer
Adresse
Straße und Hausnummer
Street Address Line 2
Postleitzahl
State / Province
Stadt
Beziehung zum Patienten
Krankenversicherung
Name der Versicherung
Krankenversichertennummer
Medizinische Vorgeschichte des Patienten
Wurden Sie jemals wegen einer der folgenden Krankheiten behandelt?
Sodbrennen (GERD)
Arthritis
Asthma
Blutungsstörungen
Krebs
Chronische Schmerzen
COPD/Emphysem
Demenz oder Gedächtnisverlust
Diabetes mellitus
Kopftrauma/Bewusstlosigkeit
Herzkrankheit/Herzinfarkt
Hepatitis B
Hepatitis C
Hoher Blutdruck
Hoher Choleterolspiegel
Hohe Schilddrüsenwerte
HIV-Erkrankung
Eisenmangel/Blutarmut
Reizdarmsyndrom
Nierenerkrankung
Unterfunktion der Schilddrüse
Migräne oder chronische Kopfschmerzen
Parkinson-Krankheit
Hypophysentumor
Krampfanfälle/Epilepsie
Schlafapnoe
Schlaganfall oder TIA (Mini-Schlaganfall)
Vitamin B12-Mangel
Vitamin D-Mangel
Keine
Anderes
Bitte geben Sie alle anderen Krankheiten an, die nicht oben aufgeführt sind
Medikamenten-Allergien/Nebenwirkungen
Chirurgische Vorgeschichte
Derzeitige Medikation
Hausarzt/Hausärztin
Vorname
Nachname
Telefonnummer
-
Vorwahl
Telefonnummer
Psychiatrische Krankengeschichte
Früherer psychiatrischer Betreuer
Name des Therapeuten/Beraters
Vorname
Nachname
Telefonnummer des Therapeuten/Beraters
-
Vorwahl
Telefonnummer
Psychiatrische Krankenhausaufenthalte/Rehabilitation/IOP oder PHP
Bitte geben Sie alle Informationen über frühere Selbstmordversuche an
Bitte geben Sie Informationen über Selbstverletzungen oder Verstümmelungen in der Vergangenheit an
Bitte geben Sie alle zusätzlichen Informationen an, die Ihr Arzt über Ihre psychiatrische Vorgeschichte wissen sollte. Vielen Dank.
Familienvorgeschichte
Elterliche Vorgeschichte
Geschwisterliche Vorerkrankungen
Kinder Vorerkrankungen
Entwicklungsgeschichte des Patienten
Bitte führen Sie alle Komplikationen bei Ihrer Schwangerschaft/Geburt/Entbindung auf
Bitte geben Sie alle Entwicklungsverzögerungen und die Behandlungen an, denen Sie als Kind unterzogen wurden (OT, PT, Sprachtherapie, etc.)
Bitte führen Sie alle Lernprobleme und Behandlungen auf, die Sie als Kind erhalten haben (einschließlich Logopädie etc.)
Hatten Sie in Ihrer Jugend Probleme, Freunde zu finden oder Kontakte zu knüpfen?
Persönliche Geschichte
Wo sind Sie geboren und aufgewachsen?
Mit wem sind Sie aufgewachsen?
Beide Eltern
Mutter
Vater
Anderer Verwandter
Adoptiert
Sonstiges
Höchster Bildungsgrad
Hochschulabschluss
Ausbildung
Abitur
Realschule
Hauptschule
Förderschule
Sonstiges
Familienstand
Ledig, nie verheiratet
Geschieden und ledig
Geschieden und wieder verheiratet
Verwitwet und ledig
Verwitwet und wieder verheiratet
Getrennt
Verpartnert
Verheiratet
Sonstiges
Name des Partners/der Partnerin
Gemeinsame Jahre
Mit wem leben Sie zusammen?
Anstellung
Vollzeit
Teilzeit
Zu Hause
Im Ruhestand
Arbeitslos/nicht arbeitend
Gekündigt
Kurzfristige Arbeitsunfähigkeit
Langfristig arbeitsunfähig
Student
Selbstständig
Sonstiges
Beruf
Arbeitgeber
Vorname
Nachname
Juristische Vorgeschichte
Keine
Haft
Derzeit auf Bewährung
Sonstiges
Bitte führen Sie Hobbys und Interessen/Gemeinschaftsorganisationen auf, die Ihnen Spaß machen.
Regelmäßiger Sport
Keinen
Kardio
Krafttraining
Sonstiges
Haustiere zuhause
Wurden Sie jemals Opfer von Gewalt?
Emotional
Häusliche Gewalt
Körperlich
Sexuell
Zeuge von Missbrauch/Gewalt
Keine
Sonstiges
Drogenkonsum in der Vergangenheit
Wie viele Portionen Koffein nehmen Sie an einem durchschnittlichen Tag zu sich?
Please Select
0
1-2
3-4
5-6
>6
Konsum von Freizeitdrogen
Frühere Verwendung
Aktuelle Nutzung
Entzug
Canabis/THC
2
3
Kein
1-2 Mal
>3 Mal
Kokain/Crack
4
5
Kein
1-2 Mal
>3 Mal
Meth
6
7
Kein
1-2 Mal
>3 Mal
Stimulanzien
8
9
Kein
1-2 Mal
>3 Mal
Ketamin
10
11
Kein
1-2 Mal
>3 Mal
MDMA (Ecstasy)
12
13
Kein
1-2 Mal
>3 Mal
Psilocybin (Pilze)
14
15
Kein
1-2 Mal
>3 Mal
LSD
16
17
Kein
1-2 Mal
>3 Mal
Schnüffeln
18
19
Kein
1-2 Mal
>3 Mal
Schmerztabletten/Heroin
20
21
Kein
1-2 Mal
>3 Mal
Alkohol
Bitte auswählen
Nie
Ein paar Mal im Jahr
Ein paar Mal im Monat
Ein paar Mal pro Woche
Täglich
Alkoholmenge
Bitte auswählen
1-2 Portionen
3-4 Portionen
5-6 Portionen
7-8 Portionen
9-10 Portionen
>10 Portionen
Haben Sie jemals eines der folgenden Probleme aufgrund von Alkoholkonsum erlebt?
Blackouts
Entzugskrampf
Andere schwere Entzugssymptome (hoher Blutdruck, hohe Herzfrequenz, Unruhe, Verwirrung)
Enormes Delirium (DTs) - erfordert einen Krankenhausaufenthalt
Leichte Entzugssymptome (Übelkeit, Zittern, Schwitzen)
Gedächtnisverlust
Bedürfnis nach einem "Augenöffner"-Trinken beim Aufwachen
Verlangen nach Alkohol, wenn Sie nicht trinken
Mussten Sie aufgrund von Alkoholkonsum die folgenden Behandlungen in Anspruch nehmen?
Medizinischer Krankenhausaufenthalt zur Entgiftung
>90 Tage stationäre Behandlung
30-60 Tage stationäre Behandlung
Langfristiges nüchternes Wohnen
Intensives ambulantes Rehabilitationsprogramm
Anonyme Alkoholiker oder ein anderes Genesungsprogramm
Gibt es weitere Informationen zum Drogenkonsum, die Ihr Anbieter Ihrer Meinung nach wissen sollte?
Gibt es sonst noch etwas, das Ihr Arzt wissen sollte? Gibt es bestimmte Probleme, die Sie bei Ihrem ersten Termin ansprechen möchten?
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