Formular für demografische Daten und Anamnese des Patienten

Formular für demografische Daten und Anamnese des Patienten
Patientenname
VornameNachname
Geschlecht
Divers
Geburtsdatum
DayMonthYear
Datum
Sozialversicherungsnummer
Postadresse
Straße und Hausnummer
Street Address Line 2
PostleitzahlState / Province
Stadt
Telefon
VorwahlTelefonnummer
Telefon Büro
VorwahlTelefonnummer
E-Mail
beispiel@beispiel.com
Beschäftigungsverhältnis des Patienten
Sonstiges
Arbeitgeber
Familienstand
Sonstiges
Nationalität
Sonstiges
Notfallkontakt
Vollständiger Name
VornameNachname
Telefon
VorwahlTelefonnummer
Adresse
Straße und Hausnummer
Street Address Line 2
PostleitzahlState / Province
Stadt
Beziehung zum Patienten
Krankenversicherung
Name der Versicherung
Krankenversichertennummer
Medizinische Vorgeschichte des Patienten
Wurden Sie jemals wegen einer der folgenden Krankheiten behandelt?
Anderes
Bitte geben Sie alle anderen Krankheiten an, die nicht oben aufgeführt sind
Medikamenten-Allergien/Nebenwirkungen
Chirurgische Vorgeschichte
Derzeitige Medikation
Hausarzt/Hausärztin
VornameNachname
Telefonnummer
VorwahlTelefonnummer
Psychiatrische Krankengeschichte
Früherer psychiatrischer Betreuer
Name des Therapeuten/Beraters
VornameNachname
Telefonnummer des Therapeuten/Beraters
VorwahlTelefonnummer
Psychiatrische Krankenhausaufenthalte/Rehabilitation/IOP oder PHP
Bitte geben Sie alle Informationen über frühere Selbstmordversuche an
Bitte geben Sie Informationen über Selbstverletzungen oder Verstümmelungen in der Vergangenheit an
Bitte geben Sie alle zusätzlichen Informationen an, die Ihr Arzt über Ihre psychiatrische Vorgeschichte wissen sollte. Vielen Dank.
Familienvorgeschichte
Elterliche Vorgeschichte
Geschwisterliche Vorerkrankungen
Kinder Vorerkrankungen
Entwicklungsgeschichte des Patienten
Bitte führen Sie alle Komplikationen bei Ihrer Schwangerschaft/Geburt/Entbindung auf
Bitte geben Sie alle Entwicklungsverzögerungen und die Behandlungen an, denen Sie als Kind unterzogen wurden (OT, PT, Sprachtherapie, etc.)
Bitte führen Sie alle Lernprobleme und Behandlungen auf, die Sie als Kind erhalten haben (einschließlich Logopädie etc.)
Hatten Sie in Ihrer Jugend Probleme, Freunde zu finden oder Kontakte zu knüpfen?
Persönliche Geschichte
Wo sind Sie geboren und aufgewachsen?
Mit wem sind Sie aufgewachsen?
Sonstiges
Höchster Bildungsgrad
Familienstand
Sonstiges
Name des Partners/der Partnerin
Gemeinsame Jahre
Mit wem leben Sie zusammen?
Anstellung
Sonstiges
Beruf
Arbeitgeber
VornameNachname
Juristische Vorgeschichte
Sonstiges
Bitte führen Sie Hobbys und Interessen/Gemeinschaftsorganisationen auf, die Ihnen Spaß machen.
Regelmäßiger Sport
Sonstiges
Haustiere zuhause
Wurden Sie jemals Opfer von Gewalt?
Sonstiges
Drogenkonsum in der Vergangenheit
Wie viele Portionen Koffein nehmen Sie an einem durchschnittlichen Tag zu sich?

Konsum von Freizeitdrogen

Rows	Frühere Verwendung	Aktuelle Nutzung	Entzug
Canabis/THC	2	3
Kokain/Crack	4	5
Meth	6	7
Stimulanzien	8	9
Ketamin	10	11
MDMA (Ecstasy)	12	13
Psilocybin (Pilze)	14	15
LSD	16	17
Schnüffeln	18	19
Schmerztabletten/Heroin	20	21

Alkohol
Alkoholmenge
Haben Sie jemals eines der folgenden Probleme aufgrund von Alkoholkonsum erlebt?
Mussten Sie aufgrund von Alkoholkonsum die folgenden Behandlungen in Anspruch nehmen?
Gibt es weitere Informationen zum Drogenkonsum, die Ihr Anbieter Ihrer Meinung nach wissen sollte?
Gibt es sonst noch etwas, das Ihr Arzt wissen sollte? Gibt es bestimmte Probleme, die Sie bei Ihrem ersten Termin ansprechen möchten?
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Drogenkonsum in der Vergangenheit