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Street Address Line 2
Postleitahl
State / Province
Stadt
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Service - Touring Job
Beruf
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Art des Jobs
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Sitzender Job
Hektischer Job
Stressig
Klimatisiert
In heißer Umgebung
Schichtdienst
Nachtdienst
Ständig vor dem PC / Laptop
Reisender Job
Hausarbeit
Ihr Appetit?
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Einige Male gut Einige Male kein Appetitgefühl
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21.00 - 22.00
Nach 22.00
Sehr unregelmäßig
Schlechte Gewohnheiten
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Rauchen
Kautabak
Gutkha
Alkohol
Verwendung von Masheri
Keine
Details über schlechte Gewohnheiten ( Anzahl, wie oft usw...)
Maximaler Verbrauch von
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Süßes Essen
Saures Essen
Salzige Lebensmittel
Bittere Lebensmittel
Scharfes Essen
Scharfe Lebensmittel
Details der Routine
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Tägliche Nahrungsmitteltabelle
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Rows
Täglich
Wöchentlich
Manchmal
Niemals
Hotelwesen
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Chinesisch
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Quark
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Essiggurke
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Papad
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20
Flocken (Poha)
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Gebratenes Essen
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Gekeimte Lebensmittel
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Bäckereiprodukte
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Fermentierte Lebensmittel (Idli/ Dosa/Uttapa etc.)
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Bhel / Panipuri / Ragada pattis usw.
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Abgestandene Lebensmittel (Baansi Cheeze)
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Milchprodukte
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Sago ( Saabudaanaa)
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Fasten ( Langhan / Upvaas)
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Rohkost (Ungekochte Lebensmittel)
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Nicht-Gemüse
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Stuhlgang
*
Rows
Ja
Nein
Manchmal
Gehen Sie täglich zur Toilette
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Haben Sie ein Gefühl der Befriedigung
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Brauchen Sie Tee/Kaffee/andere Dinge für das Empfinden
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Beschaffenheit des Stuhls
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Fest
Halbfest
Wässrig
Klebrig
Gelblich
Dunkel gelblich
Bräunlich
Grünlich
Mit Blut
Häufigkeit des Urins
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4-6 mal in 24 Std.
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Mehr tagsüber & nicht während der Nacht
Manchmal auch in der Nacht
Immer auch während der Nacht
Sonstiges
Schwitzen / Perspiration
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Nur im Sommer
Mehr als andere
Gerade nach körperlicher Arbeit
Starker Geruch
Flecken auf Tüchern
Mehr auf Hamdflächen
Ãœber Ihren Schlaf
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Gesunder Schlaf in der Nacht
Unterbrochener Schlaf
Sonstiges
Halten Sie Mittagsschlaf?
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Stresslevel
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Extrem hoch
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Gynäkologie - Nur für weibliche Patientinnen
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4-6 Tage / nach 28 Tagen
3-5 Tage / Nach mehr als 30 Tagen
3-5 Tage / Vor 28 Tagen
Sonstiges
Beschwerden während / vor / nach der Menstruation
Geburtshilfliche Vorgeschichte
Gab es in der Vergangenheit bereits eine Abtreibung/Fehlgeburt?
Ja
Nein
Wie oft?
Schließen Sie die Übermittlung ab
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Haben Sie ayurvedische Arzneimittel für diese / andere Krankheit eingenommen?
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Ja
Nein
Wenn ja, geben Sie Einzelheiten zu den Medikamenten an
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