Blatt zur täglichen Gesundheitsüberwachung
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2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
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Männlich
Weiblich
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Offiziell
Persönlich
(Falls offiziell, geben Sie bitte den Namen und die Adresse des Unternehmens an)
Haben Sie ein Problem mit:
Halsweh
Körperliche Schmerzen
Kopfschmerzen
Fieber in den letzten paar Tagen
Husten
Haben Sie mit einem bestätigten COVID-19-Fall zusammengearbeitet oder sich in der gleichen Umgebung aufgehalten?
Bitte auswählen
JA
NEIN
Hatten Sie in den letzten 2 Wochen Kontakt zu Personen mit Fieber, Husten, Erkältung und Halsschmerzen?
Bitte auswählen
JA
NEIN
Sind Sie in den letzten 14 Tagen außerhalb Ihres Landes gereist?
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JA
NEIN
Haben Sie außer Ihrer Heimat noch andere Gebiete in der NCR besucht?
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JA
NEIN
Wenn ja, bitte angeben
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