Aufnahmeformular für die Notaufnahme
Datum
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Allgemeine Information
Name
Vorname
Nachname
Personalausweis
Geburtsdatum
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
1
Geschlecht
Weiblich
Männlich
Telefon
 -
Vorwahl
Telefonnummer
E-Mail
beispiel@beispiel.com
Adresse
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
State / Province
Stadt
Im Notfall
Name
Vorwahl
Telefonnummer
Beziehung
Back
Weiter
Vitalzeichen
Herzfrequenz
Blutdruck
Atemfrequenz
Temperatur
Sauerstoffsättigung
Gewicht
Größe
Zurück
Weiter
Familiengeschichte
Bitte füllen Sie die Tabelle aus
Rows
Mütterlichseits
Väterlicherseits
Wenn angekreuzt, erklären Sie
Hoher Blutdruck
2
3
Hoher Cholesterinspiegel
4
5
Herzkrankheit
6
7
Nierenerkrankung
8
9
Lungenkrankheit
10
11
Blutungsstörung
12
13
Krebs
14
15
Diabetes
16
17
Adipositas
18
19
Arthritis
20
21
Psychische Krankheit
22
23
Alzheimer/Demenz
24
25
Alkoholismus
26
27
Sonstiges
28
29
Todesursache der Großeltern, Eltern oder Geschwister
Zurück
Weiter
Medizinische Geschichte
Bitte füllen Sie die Tabelle aus
Rows
Ja
Nein
Wenn ja, erklären Sie ...........................................................
Schlaganfall
30
31
Herzkrankheit
32
33
Hoher Blutdruck
34
35
Diabetes
36
37
Arthritis
38
39
Krampfanfälle
40
41
Psychische Krankheit
42
43
Depressionen
44
45
Nierenkrankheit
46
47
Krebs
48
49
Blutungsstörung
50
51
Alkoholismus
52
53
Lungenkrankheit
54
55
Tuberkulose
56
57
Anämie
58
59
Fettleibigkeit
60
61
Magengeschwüre
62
63
Leberleiden
64
65
Schilddrüsenprobleme
66
67
AIDS
68
69
Sonstiges
70
71
Nehmen Sie irgendwelche Medikamente ein?
Ja
Nein
Wenn Ja, Medikamente auflisten
Rows
Dosis
Grund
Verschreibungspflichtig?
1
Ja
Nein
2
Ja
Nein
3
Ja
Nein
4
Ja
Nein
5
Ja
Nein
Wurden Sie schon einmal operiert?
Ja
Nein
Wenn Ja, bitte erklären
Allergien
Rows
Ja
Nein
Wenn ja, bitte verdeutlichen
Medikamente
72
73
Nahrungsmittel
74
75
Latex
76
77
Sonstiges
78
79
Zurück
Weiter
Grund für den aktuellen Besuch
Was ist das Hauptproblem?
Was sind die Symptome?
Hatten Sie jemals ein ähnliches Problem?
Ja
Nein
Wenn Ja, wie lange ist das her?
Gibt es noch andere Probleme, auf die wir heute achten sollten?
Ja
Nein
Wenn Ja, Probleme auflisten
Zurück
Weiter
Vervollständigt von
Vorname
Nachname
Personalausweis
Datum
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Unterschrift
Senden
Should be Empty: