• Formular zur Erfassung des Gesundheitszustands

    Formular zur Erfassung des Gesundheitszustands
  • Geburtsdatum
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  •  -
  • Hat ihre Privatadresse sich geändert?
  • Hat sich Ihre Versicherung geändert?
  • Sind die Eltern des Patienten/der Patientin rechtlich verheiratet? (Versicherungsgründe)
  • Hat ihr Kind einen Arzt besucht, seit dem letztem Besuch?
  • Hat sich die Krankengeschichte Ihres Kindes seit seinem letzten Besuch verändert?
  • Bitte listen Sie die Änderungen auf
  • Gab es in den letzten sechs Monaten irgendwelche Verletzungen im Gesicht, am Kopf, am Hals, im Mund oder an den Zähnen?
  • Bitte listen die Verletzungen auf
  • Ist Ihr Kind durchgeimpft?
  • Nimmt Ihr Kind derzeit irgendwelche Medikamente ein?
  • Bitte listen Sie die Medikamente auf
  • Hat Ihr Kind irgendwelche Allergien (Nahrungsmittel, saisonale Allergien, Medikamente, Latex)?
  • Bitte listen Sie die Allergien auf
  • Verfügt Ihr Haus über Stadtwasser oder Brunnenwasser?
  • Nimmt Ihr Kind ein Fluorid-Vitamin ein?
  • Trinkt Ihr Kind Wasser mit Fluorid?
  • Wird Ihr Kind von einem Kieferorthopäden betreut?
  • Hat Ihr Kind derzeit eine Zahnspange oder eine andere nicht herausnehmbare Zahnprothese?
  • Hat Ihr Kind eine kieferorthopädische Behandlung abgeschlossen?
  • Wurden bei Ihrem Kind die Weisheitszähne entfernt?
  • Wählen Sie die für Ihr Kind zutreffende(n) Option(en)
  • Gibt es andere zahnmedizinische oder medizinische Bedenken oder Probleme?
  • Gibt es etwas, das Sie mit dem Arzt unter vier Augen besprechen möchten?
  • Ich, der Unterzeichnende, bin mit den folgenden Aussagen einverstanden:
  • Datum
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Löschen
  • Should be Empty:
Design wählen: