Aufnahmeformular für die Physiotherapie
Name des Patienten
Vorname
Nachname
Geschlecht
Geburtsdatum
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Telefon
 -
Vorwahl
Telefonnummer
E-Mail
beispiel@beispiel.com
Adresse
Straße und Hausnummer
Street Address Line 2
Postleitzahl
State / Province
Stadt
Beruf
Gewicht (kg)
Größe (cm)
Sind Sie versichert?
Ja
Nein
Nicht vorhanden
Name der Versicherung
Krankenversicherungsnummer
Versicherungsperiode
Ablaufdatum
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Art des Versicherungsschutzes
Haben Sie einen aktiven Lebensstil?
Ja
Nein
Nicht zutreffend
Wenn ja, geben Sie uns bitte eine Liste Ihrer körperlichen Aktivitäten wie Sport, Hobbys, Kampfsportarten und andere Freizeitaktivitäten, die körperliche Aktivität erfordern.
Warum möchten Sie Physiotherapie bei uns?
Primäre körperliche Beschwerden:
Nebenbeschwerde
Haben Sie im Moment körperliche Schmerzen?
Ja
Nein
Nicht zutreffend
Können Sie den Schmerz auf einer Skala von 1-10 bewerten, wobei 10 der höchste und schmerzhafteste Wert ist?
Wenig schmerzvoll
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sehr schmerzvoll
10
1 is Wenig schmerzvoll, 10 is Sehr schmerzvoll
Wie lange haben Sie schon Schmerzen?
Sind Sie schwanger?
Ja
Nein
Nicht zutreffend
Wenn ja, geben Sie bitte das Alter der Schwangerschaft und eine ärztliche Bescheinigung an
Stillen Sie gerade?
Ja
Nein
Nicht zutreffend
Wenn ja, informieren Sie bitte unseren Arzt.
Was erwarten Sie von der Therapie?
Was sind Ihre Ziele in dieser Behandlung?
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
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