Vorlage für ein Augenuntersuchungsformular
Name
Vorname
Nachname
Datum der Untersuchung
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Fallgeschichte
Rows
Normal
Sonstiges
Anamnese der Augen
1
Medizinische Vorgeschichte
2
Medikamenten-Allergien
3
Untersuchung
Ungestützte Sehschärfe (20/) - Entfernung / Rechts
Ungestützte Sehschärfe (20/) - Entfernung / Links
Ungestützte Sehschärfe (20/) - Entfernung / Beide
Ungestützte Sehschärfe (20/) - Nah / Beides
Beste korrigierte Sehschärfe (20/) - Entfernung / Rechts
Beste korrigierte Sehschärfe (20/) - Entfernung / Links
Beste korrigierte Sehschärfe (20/) - Entfernung / Beide
Beste korrigierte Sehschärfe (20/) - Nah / Beides
Beste korrigierte Sehschärfe (20/) - Nah / Beides Wurde die Refraktion mit Zykloplegika durchgeführt?
Ja
Nein
Rows
Normal
Abnormal
Kann nicht beurteilt werden
Externe Untersuchung (Auge und Adnexe)
4
5
6
Intern (Medien, Linse, Fundus, etc.)
7
8
9
Akkommodation und Vergenz
10
11
12
Neurologische Integrität (Pupillen)
13
14
15
Farbensehen
16
17
18
Augeninnendruck (Glaukom)
19
20
21
Okulomotorische Beurteilung
22
23
24
Diagnose
Normal
Myopie
Weitsichtigkeit
Astigmatismus
Schielen
Amblyopie
Empfehlungen
Korrektive Sehhilfe
Ja
Nein
Wenn Ja, sollte eine Brille getragen werden für:
Konstante Abnutzung
Nahsicht
Weitsicht
Kann bei körperlichen Aktivitäten abgenommen werden
Bevorzugte Sitzplätze empfohlen
Ja
Nein
Erneute Prüfung empfohlen
3 Monate
6 Monate
12 Monate
Sonstige
Augenarzt/ Name des Optikers
Vorname
Nachname
E-Mail
beispiel@beispiel.com
Telefon
 -
Vorwahl
Telefonnummer
Adresse
Straße und Hausnummer
Street Address Line 2
Postleitzahl
State / Province
Stadt
Unterschrift
Senden
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