Formular gegen ärztlichen Rat
Name des Patienten:
Vorname
Nachname
Name des Arztes:
Vorname
Nachname
Medizinischer Rat:
Medizinische Risiken:
Tod
Zusätzliche Schmerzen und/oder Leiden
Dauerhafte Behinderung/Verunstaltung
Sonstiges
Medizinische Vorteile:
Heutiges Datum:
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Unterschrift Patient:
Unterschrift Arzt:
Name des Zeugen/der Zeugin:
Vorname
Nachname
Unterschrift Zeugen/Zeugin:
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