• Reha-Antrag

  • *Ihre Bewerbung ist absolut vertraulich. Alle Informationen werden in einer sicheren Umgebung gespeichert und nur für Zwecke im Zusammenhang mit Ihrer Zulassung und Ihrem Genesungsprogramm verwendet.

     

  • Ihre Information:

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  • Geschlecht*
  • Veteran der U.S.-Militärdienste?*
  • Haben Sie eine stabile Internetverbindung?*
  • Werden Sie von einer Behörde überwiesen? (CYFD, Gericht, Krankenhaus, Entgiftung, etc)*
  • Anforderung an die überweisende Quelle*
  • Wählen Sie Alles was zutrifft:*
  • Verfügbares Datum für den Beginn der Behandlung*
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    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
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  • Notfallkontakt

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  • Kankenversicherung

  • Sind Sie krankenversichert?*
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  • Straftaten in der Vergangenheit

  • Waren Sie oder sind Sie derzeit mit einer Bande verbunden?*
  • Sind Sie ein registrierter Sexualstraftäter?*
  • Wurden Sie wegen eines Verbrechens verurteilt?*
  • Wurden Sie wegen einer Ordnungswidrigkeit verurteilt?*
  • Haben Sie eine anhängige Anklage?*
  • Löschen
  • Datum*
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    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year

  • Medizinische Vorgeschichte

  • Hatten Sie in den letzten 12 Monaten einen Krampfanfall?*
  • Sind Sie schwanger?*
  • Brauchen Sie eine bestimmte Ernährung?*
  • Haben Sie derzeit irgendwelche medizinischen Probleme, die eine besondere Betreuung erfordern?*
  • Nehmen Sie derzeit Medikamente ein?*
  • Haben Sie Allergien und unerwünschte Reaktionen:*
  • Nehmen Sie derzeit Medikamente für die psychiatrische und/oder geistige Gesundheit ein?*
  • Wurde bei Ihnen jemals eine Lernbehinderung diagnostiziert?*
  • Haben Sie jemals mit einem Psychiater, Psychologen oder Therapeuten gearbeitet?*
  • Benötigen Sie eine Sauerstoffflasche?*
  • Waren Sie jemals in einem Krankenhaus?*
  • Wurden oder werden Sie wegen einer der folgenden Krankheiten behandelt? Haben Sie derzeit Symptome, die mit einem der folgenden Punkte zusammenhängen? (Kreuzen Sie alles an, was zutrifft)*

  • Psychische Gesundheit Geschichte

  • Persönliche psychische Vorgeschichte (Kreuzen Sie alles an, was zutrifft):*

  • Verzichtserklärung zur Freigabe des Antragsstatus

  • Datum der Bewerbung:*
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    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year

  • Autorisierung:

    Ich ermächtige Sie hiermit, Informationen über meinen Antragsstatus, die geschätzte Wartezeit, die Annahme des Programms und die Aufnahme zum Zweck der Zusammenarbeit und Koordination der Dienstleistungen an alle angeschlossenen Einrichtungen, meinen Anwalt, Sachbearbeiter, Bewährungshelfer, Berater und meine Familie weiterzugeben. Ich ermächtige außerdem die folgenden Personen, meinen Antragsstatus zu erfahren:
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  • Offenlegungen:

    Ich verstehe, dass die Reha-Organisation nicht garantieren kann, dass der Empfänger meinen Bewerbungsstatus nicht an Dritte weitergibt. Ich verstehe, dass ich meine Verzichtserklärung jederzeit und aus jedem Grund widerrufen kann. Mir ist bekannt, dass meine Vollmacht automatisch ein Jahr nach dem Datum meiner Unterschrift abläuft, es sei denn, ich beantrage einen früheren Widerruf (siehe unten). WENN SIE BEIM CHECK-IN MIT ALKOHOL IM KÖRPER ERSCHEINEN, KÖNNEN SIE ABGEWIESEN WERDEN. BEI DER ANKUNFT WIRD EIN COVID-TEST DURCHGEFÜHRT. EIN NEGATIVES ERGEBNIS DES COVID-TESTS IST VORAUSSETZUNG FÜR DIE EINREISE. Indem ich diesen Antrag sende, erkläre ich mich damit einverstanden, dass die Reha-Organisation und ihre angeschlossenen Einrichtungen ihren Firmennamen bekannt geben, wenn sie versuchen, mich zu kontaktieren.
  • Löschen
  • Datum*
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    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year

  • Planung des Ãœbergangs

    Rehab Organization ist ein Zentrum für intensive ambulante Behandlung, das eine evidenzbasierte und personenzentrierte Rehabilitationsbehandlung für Drogen und Alkohol anbietet. Unser evidenzbasiertes Behandlungsprogramm fördert einen langfristigen Lebensstil der Nüchternheit, zu dem auch die Planung des Übergangs gehört, sobald die Behandlung begonnen hat. Aus diesem Grund bittet die Rehab Organization ihre Patienten, einen sicheren Entlassungsort und eine Person zu finden, die sie bei ihrer Genesung unterstützt.
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  • Wenn kein Entlassungsort festgelegt wurde, ermächtige ich die Reha-Organisation, unabhängig vom Grund meiner Entlassung einen Transport zu einem vereinbarten Ort zu organisieren oder zu organisieren. Ich weiß, dass ich die Reha-Organisation benachrichtigen muss, wenn sich mein Entlassungsort ändert.
  • Löschen
  • Datum*
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    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year

  • Bestätigung der genehmigten und verbotenen Gegenstände:

    Es gehört zu den Grundsätzen der Reha-Organisation, dass verbotene Gegenstände ohne vorherige schriftliche Genehmigung des Geschäftsführers zu keiner Zeit auf das Gelände gebracht werden dürfen. Vor der Aufnahme wird eine gründliche Durchsuchung Ihrer Person und Ihres Eigentums durchgeführt. Der Besitz eines der verbotenen Gegenstände kann zum Entzug Ihres Antrags und/oder Ihres Zulassungsstatus führen. Der Besitz von verbotenen Gegenständen nach Abschluss des Aufnahmeverfahrens kann zu Ihrer sofortigen Entlassung aus der Einrichtung führen.

  • Zugelassene Gegenstände, die bei der Aufnahme erlaubt sind:

    • Hosen/Jeans (bis zu 10)
    • Sweat Pants (bis zu 10)
    • Sweatshirts (bis zu 10)
    • Hemden (bis zu 10)
    • Schuhe (bis zu 3)
    • Unterwäsche (bis zu 10)
    • BHs (bis zu 10)
    • Jacken/leichte Pullover (bis zu 3)
    • Pyjamas (bis zu 3)
    • Duschschuhe (1) / Hausschuhe (1)
    • Mobiltelefone (1)
    • Bademantel (1)
    • Gürtel (1)
    • Hüte (2)
    • Handtücher (5)
    • Waschlappen (5)
    • Unterhemden (7)
    • Musikinstrumente, z.B. Schlagzeug (1-2)
    • Malutensilien (alkoholfrei)
    • Gesichtsmasken
    • Ein 30-Tage-Vorrat an allen gängigen Medikamenten und medizinischen Hilfsmitteln

  • Starter Kit:

    • Grundlegende Hygieneartikel - Shampoo, Spülung, Seife, geschützte Rasierapparate, Rasiercreme und Damenhygieneprodukte (Alkohol darf nicht in den ersten 3 Zutaten enthalten sein)
    • Eine Stange Zigaretten

  • Verbotene Dinge:

    • Essen oder Getränke außerhalb des Hauses
    • Nagellack/Nagellackentferner
    • Haarfärbemittel
    • Haarspray (wenn Alkohol unter den ersten 3 Inhaltsstoffen aufgeführt ist)
    • Parfüm (wenn sich Alkohol unter den ersten 3 Inhaltsstoffen befindet)
    • Kokosnussöl
    • Rasiermesser
    • Filzstifte
    • Halstücher
    • DVD-Player/tragbare DVD-Player
    • Fire Stick, Roku, Google TV oder andere Medien-Streaming-Geräte
    • Sexuell orientierte Materialien und/oder Produkte
    • Ätherische Öle
    • Power Strips/3-Wege-Stecker
    • Schusswaffen/Munition/Messer
    • Pfefferspray
    • Elektroschocker/Taser
    • Mehrzweckwerkzeuge (Leatherman)
    • Jeder als Waffe gestaltete Gegenstand
    • Spielsysteme
  • Löschen
  • Datum*
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