Anmeldeformular für psychedelische Erfahrungen
Mit den Fragen in diesem Abschnitt werden einige grundlegende Informationen über Sie erfasst
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Gesundheitsbackground
Die Fragen in diesem Abschnitt enthalten Informationen über Ihre geistige und körperliche Gesundheit
Haben Sie eine Allergie?
*
Wurde bei Ihnen jemals eine der folgenden Krankheiten diagnostiziert oder besteht der Verdacht auf eine dieser Krankheiten?
*
Hoher Blutdruck
Herzinfarkt
Herzrhythmusstörungen
Schlaganfall
Herzinsuffizienz
Koronare Herzkrankheit
Schmerzen in der Brust oder Angina pectoris
Epilepsie oder Anfallskrankheit
Derzeit schwanger oder in der Stillzeit
Leber- oder Nierenversagen
Krebs
Diabetes
Asthma oder COPD
Traumatische Hirnverletzungen
Keine der oben genannten Krankheiten
Beschreibung der Krankheit(en)
Wurde bei Ihnen jemals eine der folgenden psychiatrischen Erkrankungen diagnostiziert oder vermuten Sie, dass Sie daran leiden?
*
Depression
Ängste
Posttraumatische Belastungsstörung (PTSD)
Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHD)
Substanzgebrauchsstörung oder Sucht
Zwanghafte Störungen (OCD)
Schizophrenie oder andere psychotische Störungen
Bipolare Störung
Persönlichkeitsstörung
Keiner der oben genannten Punkte
Sonstiges
Beschreibung der psychiatrischen Erkrankung(en)
Beschreibung der psychiatrischen Krankenhauseinweisung(en)
Beschreibung von Selbstmordgedanken oder -versuchen
Verschreibungspflichtige Medikamente
Freiverkäufliche Medikamente, Nahrungsergänzungsmittel und pflanzliche Produkte
Wenn Sie weitere Akten oder medizinische Unterlagen haben, die Sie für relevant halten, laden Sie diese bitte hier hoch.
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of
Drogenkonsum
Die folgenden Fragen dienen dazu, mehr über Ihre Geschichte und Ihre Beziehungen zu verschiedenen Substanzen zu erfahren
Wie oft konsumieren Sie Alkohol
1 Getränk pro Monat oder weniger
1 Getränk pro Woche oder weniger
Ein paar Drinks pro Woche
Ein paar Drinks an den meisten Tagen
Mehrere Drinks an den meisten Tagen
Mehrere Drinks pro Tag
Weitere Beschreibung des Alkoholkonsums
Weitere Beschreibung des Tabakkonsums
Haben Sie in den letzten 3 Monaten eine der folgenden Substanzen konsumiert?
*
Kokain
Methamphetamin
Heroin oder nicht verschreibungspflichtige Opioide
Inhalierte Nitrate
GHB
Cannabis
Keine der oben genannten Substanzen
Weitere Beschreibung der verwendeten Substanzen:
Beschreibung des früheren Konsums von Psychedelika
Absicht zum psychedelischen Gebrauch
*
Gewünschte Ergebnisse des psychedelischen Konsums
*
Fragen oder Themen für die Diskussion
*
Soziale Geschichte und Unterstützungsnetzwerk
Die folgenden Fragen helfen Ihnen, mehr über Ihre aktuelle soziale Situation und Ihr Unterstützungsnetzwerk zu erfahren
Welche der folgenden Aussagen beschreibt Ihren derzeitigen Beziehungsstatus?
*
Alleinstehend
Verheiratet
Verheiratet mit Kindern
Getrennt oder geschieden
Verwitwet
Sonstiges
Welche der folgenden Aussagen beschreibt Ihre Arbeitssituation am besten?
*
Arbeitsunfähig aufgrund von Behinderung
Freiwillig nicht arbeitend
Arbeitslos oder unterbeschäftigt
Student oder Ausbildungsprogramm
Halbtags
Vollerwerbstätig
Im Ruhestand
Sonstiges
Gibt es in Ihrem Leben im Moment größere Stressquellen oder Ereignisse, die sich in letzter Zeit auf Ihre Gesundheit ausgewirkt haben?
Welche der folgenden Personen betrachten Sie als Ihr Unterstützungsnetzwerk?
*
Therapeut oder Berater
Psychedelischer Integrationscoach
Psychiater oder Anbieter
Heilpraktiker
Partner oder Familienmitglieder
Enge Freunde
Psychedelische Gesellschaft
Kirche oder religiöse Organisation
Behandlungsprogramm
Sonstiges
Aktuelle Symptome
Die folgenden Fragen sollen eine Momentaufnahme Ihrer Gefühlslage in den letzten 2-4 Wochen liefern
Umfrage zu Depressionssymptomen
*
Rows
Ãœberhaupt nicht
Mehrere Tage
Mehr als die Hälfte der Tage
Fast jeden Tag
Wenig Interesse oder Freude am Tun?
1
2
3
4
Wenig Interesse oder Freude an Dingen, die Sie tun? Fühlen Sie sich niedergeschlagen, deprimiert oder hoffnungslos?
5
6
7
8
Haben Sie Probleme, einzuschlafen oder durchzuschlafen, oder schlafen Sie zu viel?
9
10
11
12
Fühlen Sie sich müde oder haben Sie wenig Energie?
13
14
15
16
Schlechter Appetit oder übermäßiges Essen?
17
18
19
20
Haben Sie ein schlechtes Gewissen - oder das Gefühl, ein Versager zu sein oder sich oder Ihre Familie im Stich gelassen zu haben?
21
22
23
24
Haben Sie Schwierigkeiten, sich auf etwas zu konzentrieren, z. B. beim Lesen der Zeitung oder beim Fernsehen?
25
26
27
28
Haben Sie sich so langsam bewegt oder gesprochen, dass es anderen Menschen aufgefallen sein könnte? Oder so nervös oder unruhig, dass Sie sich viel mehr bewegt haben als sonst?
29
30
31
32
Gedanken, dass Sie besser tot wären, oder Gedanken, sich selbst auf irgendeine Weise zu verletzen?
33
34
35
36
Umfrage zu Angstsymptomen
*
Rows
Ãœberhaupt nicht
Mehrere Tage
Mehr als die Hälfte der Tage
Fast jeden Tag
Sie fühlen sich nervös, ängstlich oder gereizt
37
38
39
40
Nicht in der Lage zu sein, das Grübeln zu stoppen oder zu kontrollieren
41
42
43
44
Zu sehr um verschiedene Dinge Sorgen machen
45
46
47
48
Es fällt schwer sich zu entspannen
49
50
51
52
So unruhig sein, dass es schwer ist, still zu sitzen
53
54
55
56
Leicht verärgert oder reizbar zu sein
57
58
59
60
Das Gefühl, als ob etwas Schreckliches passieren könnte
61
62
63
64
Stressige Lebenserfahrung und Trauma-Symptome
*
Rows
Ãœberhaupt nicht
Ein wenig
Moderat
Schon ein wenig mehr
Extrem
Wiederholte, beunruhigende Erinnerungen, Gedanken oder Bilder an ein belastendes Erlebnis aus der Vergangenheit?
65
66
67
68
69
Fühlen Sie sich sehr verärgert, wenn Sie etwas an ein belastendes Erlebnis aus der Vergangenheit erinnert?
70
71
72
73
74
Haben Sie Aktivitäten oder Situationen gemieden, weil sie Sie an ein belastendes Erlebnis aus der Vergangenheit erinnerten?Â
75
76
77
78
79
Fühlen Sie sich gereizt oder haben Sie Wutausbrüche?
80
81
82
83
84
Fühlen Sie sich nervös oder leicht zu erschrecken?
85
86
87
88
89
Ãœbermittlung
Herzlichen Glückwunsch! Sie haben es fast geschafft. Mit diesen letzten Fragen möchten wir sicherstellen, dass Sie die Bedingungen für das Senden dieses Aufnahmeformulars verstehen, und Ihnen die Möglichkeit geben, alles weitere zu erwähnen, was Sie wünschen.
Gibt es sonst noch etwas, das Sie erwähnen möchten?
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