Formular zur Familienanamnese
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Geschlecht
Alter
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Rauchen Sie?
Ja
Nein
Verwenden Sie Tabakprodukte?
Ja
Nein
Trinken Sie Alkohol?
Ja
Nein
Bitte füllen Sie die folgenden Fragen entsprechend den Krankheiten in Ihrer Familie aus (Mehrfachauswahl ist möglich).
Mutter, Vater, Bruder, Schwester, Onkel, Tante, Großmutter, Großvater, Cousin, usw.
Herzkrankheiten&Störungen
*
Bradykardie
Flimmern
Tachykardie
Angeborene Herzkrankheit
Kongestive Herzinsuffizienz
Koronare Herzkrankheit
Dilatierte Kardiomyopathie
Hoher Blutdruck
Hoher Cholesterinspiegel
Hypertrophe Kardiomyopathie
Niedriger Blutdruck
Mitralinsuffizienz
Mitralklappenprolaps
Pulmonale Stenose
Unbekannt
Keine
Sonstiges
Geistige Behinderungen
*
Apert-Syndrom
Zerebrale Kinderlähmung
Down-Syndrom
Fetales Alkoholsyndrom
Fragiles X-Syndrom
Prader-Willi-Syndrom
Niedriger IQ
Williams-Syndrom
Keine
Sonstiges
Krankheiten und Störungen der Immunschwäche
*
Die Bruton-Krankheit
Allgemeine variable Immundefizienz
Digeorge-Syndrom
Immunkomplexe Krankheiten
Job-Syndrom
Wiskott-Aldrich-Syndrom
X-chromosomale Agammaglobulinämie
Keine
Sonstiges
Nierenkrankheiten & Störungen
*
Abdominales Kompartmentsyndrom
Acetaminophen Nephrotoxizität
Nierenversagen
Nierenschädigung
Chronische Nierenerkrankung
Nephronie / Nephropathie / Nekrose
Polyzystische Nierenerkrankung
Unbekannt
Keine
Sonstiges
Lungenkrankheiten & Störungen
*
Asthma
Chronische Bronchitis
COPD
Zystische Fibrose
Emphysem
Pleuraerguss
Lungenentzündung
Pulmonale Hypertonie
Tuberkulose
Tuberöse Sklerose
Unbekannt
Keine
Sonstiges
Psychische Erkrankung
*
Anorexia nervosa
Bipolare affektive Störung
Borderline-Persönlichkeitsstörung
Bulimie nervosa
Depression
Generalisierte Angststörung
Zwanghafte Störung
Panikstörung
Phobien
Schizophrenie und andere Psychosen
Soziale Angststörung
Unbekannt
Keine
Sonstiges
Schlafstörungen
*
Hypersomnie / Narkolepsie
Schlaflosigkeit
Nächtliche Angstzustände
Nykturie
Syndrom der ruhelosen Beine
Schlaf-Apnoe
Schlaflähmung
Schlafwandeln
Schlafwandeln
Unbekannt
Keine
Sonstiges
Muskelkrankheiten & Störungen
*
Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)
Becker-Muskeldystrophie (BMD)
Dermatomyositis
Duchenne-Muskeldystrophie (DMD)
Einschlusskörper-Myositis
Myasthenie gravis
Polymyositis
Unbekannt
Keine
Sonstiges
Neurologische Krankheiten & Störungen
*
Alzheimer
Bellsche Lähmung
Gehirn- oder Rückenmarkstumor
Karpaltunnelsyndrom
Zervikale Spondylose
Demenz
Enzephalitis
Epiduraler Abszess
Epilepsie
Guillain-Barré-Syndrom
Chorea Huntington
Hydrozephalus
Meningitis
Multiple Sklerose
Neuralgie
Neuropathie
Parkinsonsche Krankheit
Unbekannt
Keine
Sonstiges
Augenkrankheiten & Störungen
*
Astigmatismus
Amblyopie ("träges Auge")
Blau-gelbe Farbenblindheit
Grauer Star
Diabetische Retinopathie
Weitsichtigkeit (weit entfernte Objekte sehen)
Grüner Star (Glaukom)
Verletzung oder Trauma
Makuladegeneration
Kurzsichtigkeit (Sehen von nahen Objekten)
Rot-Grün-Farbenblindheit
Strabismus (Schielen)
Unbekannt
Keine
Sonstiges
Hautkrankheiten & Störungen
*
Akne bei Erwachsenen
Zellulitis
Fieberbläschen
Dermatomyositis
Ekzem
Nesselsucht
Schuppenflechte
Rosazea
Seborrhoische Dermatitis
Gürtelrose
Unbekannt
Keine
Sonstiges
Schlaganfälle
*
Hirnstamm-Schlaganfall
Kryptogener Schlaganfall (unbekannte Ursache)
Hämorrhagischer Schlaganfall (Blutungen)
Ischämischer Schlaganfall (Gerinnsel)
Vorübergehende ischämische Attacke, "Mini-Schlaganfall"
Unbekannt
Keine
Autoimmunkrankheiten & Störungen
*
Addisonsche Krankheit
Autoimmun-Vaskulitis
Zöliakie
Gravessche Krankheit
Hashimoto-Thyreoiditis
Entzündliche Darmerkrankung
Lupus
Multiple Sklerose
Myasthenie gravis
Perniziöse Anämie
Psoriasis/psoriatische Arthritis
Rheumatoide Arthritis (RA)
Sjögren-Syndrom
Unbekannt
Keine
Sonstige
Blutkrankheiten & Störungen
*
Anämie
Hämophilie
Kostmann-Syndrom
Sichelzellkrankheit
Von-Willebrand-Krankheit
Unbekannt
Keine
Sonstige
Knochen- und Gelenkerkrankungen & Störungen
*
Schleimbeutelentzündung
Dysplasie der Fasern
Gicht
Osteoarthritis
Osteogenesis Imperfecta
Osteoporose
Spinale Stenose
Sehnenscheidenentzündung
Unbekannt
Keine
Sonstiges
Krebserkrankungen
*
Blasenkrebs
Brustkrebs
Kolorektaler Krebs
Gebärmutterhalskrebs
Nierenkrebs
Leukämie
Leberkrebs
Lungenkrebs
Melanom
Non-Hodgkin-Lymphom
Eierstockkrebs
Bauchspeicheldrüsenkrebs
Prostatakrebs
Schilddrüsenkrebs
Unbekannt
Keine
Sonstiges
Gastrointestinale Erkrankungen & Störungen
*
Dickdarm-Polypen
Morbus Crohn
Divertikelkrankheit
Reizdarmsyndrom
Ischämische Kolitis
Colitis ulcerosa
Unbekannt
Keine
Sonstiges
Hatten Sie jemals eine unerwünschte oder allergische Reaktion auf ein Medikament oder eine Behandlung?
*
ACE-Hemmer
Antiepileptika
Aspirin
Insulin
Latex-Gummi
Metalle
Kontrastmittel für Röntgenaufnahmen und CT-Scans
Antibiotika wie Penicillin oder Amoxicillin
Lokalanästhetika wie Lidocain und Benzocain
Monoklonale Antikörpertherapie wie Cetuximab (Erbitux) oder Rituximab (Rituxian)
Muskelrelaxantien, die über eine Infusion verabreicht werden, wie Atracurium, Succinylcholin oder Vecuronium
Narkotische Analgetika wie Codein, Hydrocodon, Oxycodon, Morphin oder Fentanyl
Allgemeinanästhetika wie Methohexital, Propofol, Thiopental, Ketamin oder Etomidat
Nichtsteroidale Antirheumatika wie Ibuprofen und Naproxen
Sulfa-haltige Medikamente oder Sulfonamid-Antibiotika, wie z.B. Bactrim oder Septra
Unbekannt
Keine
Sonstige
Zusätzliche Information
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