Hospiz-Pflegebeurteilungsformular
Datum der Beurteilung
-
Day
-
Month
Year
Datum
Uhrzeit der Beurteilung
Stunde Minuten
Patienteninformation
Name des Patienten
Vorname
Nachname
Alter des Patienten
Geburtsdatum
-
Day
-
Month
Year
Datum
Geschlecht
Männlich
Weiblich
Telefon
-
Vorwahl
Telefonnummer
E-Mail
beispiel@beispiel.com
Adresse
Straße und Hausnummer
Street Address Line 2
Postleitzahl
State / Province
Stadt
Notfallkontakt
Vorname
Nachname
Telefon
-
Vorwahl
Telefonnummer
Beziehung zum Notfallkontakt
Bewertung der Gesundheit
Vitalparameter
Wert
Anmerkungen
Temperatur (C)
Blutdruck (mmHg)
Puls (bpm)
Atemfrequenz (bpm)
Größe (cm)
Gewicht (lbs)
Bewusstseinsstand
Wachsam
Lethargisch
Nicht ansprechbar
Hat der Patient Schmerzen?
Ja
Nein
Kann der Patient kommunizieren?
Ja
Nein
Wählen Sie die nonverbalen Aktionen aus, die der Patient zeigt:
Weinen
Grimassen schneiden
Gereiztheit
Wut
Müde
Sonstiges
Schläft der Patient genug?
Ja
Nein
Wie ist die Qualität des Schlafes?
Rastlos
Unruhig
Albträume haben
Sonstiges
Allergien
Medikation
Krankheiten in der Familienanamnese
Asthma
Kardiovaskuläre Erkrankungen
Diabetes mellitus
Bluthochdruck
Tuberkulose
Sonstiges
Überprüfung des Systems
Normal
Abnormal
Anmerkungen
Sensorisch (Augen, Ohren, Nase, Rachen)
1
2
Muskuloskelettal (Mobilität)
3
4
Integumental (Hautausschläge, Reizung, blass)
5
6
Neurovaskulär (Farbe, Krampfanfälle, Gefühl)
7
8
Kreislauf (Haut, Ödeme)
9
10
Atemwege (Kurzatmigkeit)
11
12
Zahnmedizin (Zahnersatz)
13
14
Psychosozial (Halluzinationen, Wahnvorstellungen)
15
16
Ernährung (Diät, Gewichtsveränderung, Schlucken)
17
18
Ausscheidung (Verstopfung, Inkontinenz)
19
20
Gesundheitsdienstleister
Name der Krankenschwester, die die Bewertung durchgeführt hat
Vorname
Nachname
Position
Telefon
-
Vorwahl
Telefonnummer
Unterschrift der Krankenschwester
Datum der Unterschrift
-
Day
-
Month
Year
Datum
Senden
Should be Empty: