Formular zur Gesundheitserklärung für Mitarbeiter

Formular zur Gesundheitserklärung für Mitarbeiter
Vollständiger Name
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beispiel@beispiel.com
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Geben Sie Ihren Facebook-Namen an
Datum und Uhrzeit des Arbeitseinsatzes
DayMonthYear
2 digit day, 2 digit month, 4 digit yearDatum
Stunde Minuten
Haben Sie folgendes:
Rows JA NEIN
Fieber
Husten und/oder Erkältung
Schmerzen im Körper
Halsschmerzen

Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen

Rows	JA	NEIN
Hatten Sie in den letzten 14 Tagen innerhalb von 1 Meter und länger als 15 Minuten persönlichen Kontakt mit einem wahrscheinlichen oder bestätigten COVID-19-Fall?
Haben Sie in den letzten 14 Tagen einen Patienten mit einem wahrscheinlichen oder bestätigten COVID-19-Fall direkt versorgt, ohne eine angemessene persönliche Schutzausrüstung zu benutzen?
Sind Sie in den letzten 14 Tagen außerhalb der Philippinen gereist?
Sind Sie außerhalb der Stadt/Gemeinde, in der Sie derzeit wohnen, gereist?

Wenn ja, geben Sie an, in welcher Stadt/Gemeinde Sie waren:
Indem ich dieses Formular sende, ermächtige ich _____________________ die hier angegebenen Daten zum Zwecke der Kontaktverfolgung zur Kontrolle der COVID-19-Übertragung zu erfassen und zu verarbeiten.
Datum
DayMonthYear
2 digit day, 2 digit month, 4 digit yearDatum
Unterschrift
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