Formular zur Aktualisierung von Kundeninformationen
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Welchen Medicare-Tarif haben Sie jetzt?
Wenn Sie eine Medicare-Zusatzversicherung (nicht Advantage) abgeschlossen haben, welchen Teil D-Plan haben Sie derzeit?
Bitte wählen Sie:
Ich bin mit meinem derzeitigen Tarif zufrieden und möchte ihn beibehalten.
Ich bin mit meinem derzeitigen Tarif NICHT zufrieden und möchte andere Optionen in Betracht ziehen.
Ihre bevorzugte Apotheke
Sind Sie offen für den Versandhandel?
Ja
Nein
Bitte listen Sie Ihre verschreibungspflichtigen Medikamente auf:
Rows
Medikation
Dosierung
Einnahmezeiten pro Tag
Wie oft abgefüllt
Wenn ein Pack oder ein Stift, wie viele in einer Bestellung
Rx1
30 Days
60 Days
90 Days
Other
Rx2
30 Days
60 Days
90 Days
Other
Rx3
30 Days
60 Days
90 Days
Other
Rx4
30 Days
60 Days
90 Days
Other
Rx5
30 Days
60 Days
90 Days
Other
Rx6
30 Days
60 Days
90 Days
Other
Rx7
30 Days
60 Days
90 Days
Other
Rx8
30 Days
60 Days
90 Days
Other
Rx9
30 Days
60 Days
90 Days
Other
Rx10
30 Days
60 Days
90 Days
Other
Ärzte, die Sie nicht wechseln möchten:
Rows
Name des Arzt
Art des Arztes
Arzt1
Arzt2
Arzt3
Arzt4
Arzt5
Arzt6
Arzt7
Bitte beantworten Sie das Folgende:
Rows
Ja
Nein
Sind Sie ein Veteran?
1
2
Wenn Sie ein Veteran sind, nutzen Sie die VA-Leistungen?
3
4
Haben Sie Extra-Hilfe für Zuzahlungen zu Medikamenten?
5
6
Haben Sie Medicaid?
7
8
Möchten Sie prüfen, ob Sie Anspruch auf zusätzliche Leistungen haben?
9
10
Gab es irgendwelche medizinischen oder lebenspraktischen Veränderungen, die Sie uns mitteilen möchten?
Hatten Sie irgendwelche Probleme mit Ihrem Plan?
Welche Leistungen des Plans sind für Sie am wichtigsten?
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