• Formular mit demografischen Angaben und der Anamnese

  • Geschlecht
  • Geburtsdatum
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  •  -
  •  -
  • Beschäftigungsstatus des Patienten
  • Familienstand
  • Sprachen

  • Informationen zum Notfallkontakt

  •  -
  •  -

  • Apothekeninformation

  •  -

  • Informationen zur Krankenkasse

  • Versichert seit
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Geburtsdatum Versicherungsnehmer
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Geschlecht
  • Beziehung des Patienten zum Abonnenten der Erstversicherung

  • Patientenanamnese

  • Wurden Sie jemals wegen einer der folgenden Krankheiten behandelt?
  • Medikamenten-Allergien/Nebenwirkungen
  • Surgical History
  • Current Medications
  •  -

  • Psychiatrische Anamnese

  •  -
  • Psychiatrische Krankenhausaufenthalte/Rehabilitation/IOP oder PHP

  • Familienanamnese

  • Familienanamnese
  • Siblings' History
  • Kinderanamnese

  • Entwicklungsgeschichte des Patienten

  • Persönliche Anamnese

  • Mit wem sind Sie aufgewachsen?
  • Höchster Bildungsgrad
  • Familienstand
  • Art der Einstellung?
  • Welche Branche?
  • Rechtliche Vorgeschichte
  • Regelmäßige Bewegung
  • Wurden Sie jemals Opfer von Gewalt?

  • Substanzkonsum in der Vergangenheit

  • Freizeit-Drogenkonsum
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  • Haben Sie jemals eines der folgenden Probleme aufgrund von Alkoholkonsum erlebt?
  • Mussten Sie aufgrund von Alkoholkonsum die folgenden Behandlungen in Anspruch nehmen?
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