Verzichtserklärung für Veranstaltungen
Name der Veranstaltung
Veranstaltungsdatum Beginn
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Day
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Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Veranstaltungsdatum Ende
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Day
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Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Persönliche und Kontaktinformationen
Â
Name
Vorname
Nachname
Alter
Beispiel: 23
E-Mail
beispiel@beispiel.com
Telefon
 -
Vorwahl
Telefonnummer
Adresse
Straße und Hausnummer
Street Address Line 2
Postleitzahl
State / Province
Stadt
Eltern/Vormund Name
Vorname
Nachname
Telefon
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Vorwahl
Telefonnummer
Notfallkontakt 1
Vorname
Nachname
Telefon
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Vorwahl
Telefonnummer
Notfallkontakt 2
Vorname
Nachname
Telefon
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Vorwahl
Telefonnummer
Medizinische Information
Â
Falls es gesundheitliche Probleme gibt, erklären Sie bitte
Astma, diabetes, allergies, medications
Gibt es irgendwelche Einschränkungen bei der Aktivität?
Ja
Nein
Wenn ja, bitte erklären
Krankenversicherung
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Sind Sie krankenversichert?
Ja
Nein
Krankenkasse
Krankenversicherungsnummer
Versicherungshalter
Freigabe
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I, undersigned, agree with the following statements
Medizinische Freigabe: Zwischen dem Beginn und dem Ende der Veranstaltung ermächtige ich den Aktivitätsinhaber, das Krankenhaus oder den Zahnarzt für einen Krankenhausaufenthalt auszuwählen, eine angemessene Behandlung sicherzustellen und/oder eine Injektion, Anästhesie oder Operation für die oben genannte Person anzuordnen.
Haftungsfreistellung: Auch bei bester Planung und Vorsorge können unvorhergesehene Ereignisse eintreten. Mit der Unterzeichnung dieses Formulars erkläre ich mich damit einverstanden, alle Risiken und Gefahren, die mit den Aktivitäten verbunden sind, zu übernehmen und zu akzeptieren. Sie erklären sich außerdem damit einverstanden, den Inhaber der Aktivität oder seine Mitarbeiter oder freiwilligen Helfer nicht für Schäden, Verluste oder Verletzungen der unterzeichnenden Person oder des Eigentums haftbar zu machen.
Datum
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Day
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Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Unterschrift
Senden
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