Ich habe mich freiwillig für diese Behandlung/dieses Verfahren entschieden, nachdem mir die Art und der Zweck dieser Behandlung sowie die damit verbundenen Risiken und Gefahren von XXX XXX (Gesundheitsdienstleister) erklärt wurden.
Obwohl es unmöglich ist, alle potenziellen Risiken und Komplikationen aufzulisten, bin ich über mögliche Vorteile, Risiken und Komplikationen informiert worden. Ich erkenne auch an, dass es keine garantierten Ergebnisse gibt und dass unabhängige Ergebnisse vom Alter, dem Hautzustand und der Lebensweise abhängen und dass die Möglichkeit besteht, dass ich weitere Behandlungen der behandelten Bereiche benötige, um die erwarteten Ergebnisse zu erzielen, was mit zusätzlichen Kosten verbunden ist.
Ich habe die Anweisungen zur häuslichen Pflege nach der Behandlung gelesen und verstanden. Ich weiß, wie wichtig es ist, dass ich alle Anweisungen zur Nachbehandlung befolge. Für den Fall, dass ich zusätzliche Fragen oder Bedenken bezüglich meiner Behandlung oder der empfohlenen Produkte für die häusliche Pflege/Nachbehandlung habe, werde ich mich unverzüglich an den medizinischen Betreuer wenden.
Ich habe außerdem nach bestem Wissen und Gewissen genaue Angaben zu meiner Krankengeschichte gemacht, einschließlich aller bekannten Allergien oder verschreibungspflichtigen Medikamente oder Produkte, die ich derzeit einnehme oder topisch anwende.
Ich habe diese Vereinbarung und alle oben genannten Informationen gelesen und vollständig verstanden. Ich verstehe das Verfahren und akzeptiere die Risiken. Alle meine Fragen wurden zu meiner Zufriedenheit beantwortet und ich erkläre mich mit den Bedingungen dieser Vereinbarung einverstanden. Ich mache den Gesundheitsdienstleister, dessen Unterschrift unten erscheint, nicht für meine Erkrankungen verantwortlich, die zum Zeitpunkt dieses Hautpflegeverfahrens zwar vorhanden waren, aber nicht angegeben wurden und die durch die heute durchgeführte Behandlung beeinträchtigt werden könnten.