Ich/wir,   wohnhaft in   Straße und HausnummerStadtPostleitzahl   , der sorgeberechtigte Elternteil von   Vorname KindNachname Kind , geboren am  Geburtsdatum des Kindes , ernennen hiermit durch Übertragung der vorläufigen Vormundschaft für das oben genannte Kind auf    VornameNachname   und   VornameNachname . Diese Ernennung umfasst alle notwendigen Vollmachten, Befugnisse und Kontrollbefugnisse bei der Betreuung des oben genannten Minderjährigen, soweit dies im Interesse und zum Wohle des Kindes möglich ist.Â
Inkrafttreten Die vorläufige Vormundschaft beginnt am  Datum.Befugnisse der vorübergehenden VormünderWährend des Zeitraums der vorübergehenden Vormundschaft und für den Fall, dass das Kind medizinisch versorgt werden muss, erteile ich hiermit die Erlaubnis für jegliche medizinische und/oder zahnärztliche Versorgung, einschließlich der Verabreichung von Erste-Hilfe-Maßnahmen, der Inanspruchnahme eines Krankenwagens, der Verabreichung von Narkosemitteln und der Durchführung von Operationen auf Empfehlung eines qualifizierten und zugelassenen Arztes. Ich erteile dem/den oben genannten Vormund(en) auch die Erlaubnis, erzieherische Entscheidungen für mein/unser Kind zu treffen. Beendigung Diese Ernennung bleibt wirksam und erlischt aus einem der folgenden Gründe:Am     Datum     Bis ich diese Ernennung widerrufeNach Ablauf von sechs Monaten ab dem Datum des Inkrafttretens dieser Vereinbarung/ErnennungBis zu dem Zeitpunkt, an dem das Gericht diese Vereinbarung/Ernennung für unwirksam erklärt Unterzeichnet und wirksam gemacht am Tag des    MonatJanuaryFebruaryMarchAprilMayJuneJulyAugustSeptemberOctoberNovemberDecember,   Jahr , in   Stadt .
DANKSAGUNG Staat von     Staat )Landkreis  Kreis ) S. S.    Vor mir, dem   Tag1st2nd3rd4th5th6th7th8th9th10th11th12th13th14th15th16th17th18th19th20th21st22nd23rd24th25th26th27th28th29th30th31st      MonatType Option 1Type Option 2Type Option 3   ,  Jahr persönlich erschienen   Name der Eltern   , die bestätigt haben, dass er/sie die oben genannte Urkunde ausgefertigt haben.
Ich/wir,  Namen der bestellten vorläufigen Vormünder nehme(n) hiermit die Ernennung als Vormund(e) für Vorname des Kindes Nachname des Kindes. Ich/wir trage/n die Verantwortung für die Betreuung, das Sorgerecht, das Verhalten und die Kontrolle des Kindes. Ich/wir verpflichte(n) mich/uns ebenfalls, für den angemessenen und notwendigen Unterhalt des minderjährigen Kindes zu sorgen und alle Bundes-, Landes- und Kommunalgesetze zu befolgen. Ich/wir verpflichte(n) mich/uns außerdem, die Schule unverzüglich zu benachrichtigen, falls das Kind nicht mehr in unserer Obhut ist.
EINVERSTÄNDIS
Ich erkläre hiermit, dass ich vierzehn Jahre alt oder älter bin und dass ich mit dieser vorläufigen Vormundschaftsvereinbarung einverstanden bin.