Formular für die Therapieeinverständniserklärung

Vielen Dank für Ihr Interesse, unsere Dienste in Anspruch zu nehmen.

Bevor Sie mit der Therapie beginnen, ist es wichtig, dass Sie wissen, was Sie erwartet, und dass Sie Ihre Rechte und Pflichten kennen. Mit dieser Einverständniserklärung versuche ich, Sie so transparent wie möglich über den Therapieprozess zu informieren, damit Sie vor Beginn Ihrer Reise umfassend aufgeklärt sind.

Einführung

Therapie ist der Prozess der Lösung von psychologischen Problemen, Überzeugungen und Gefühlen einer Person. Sie erfordert Vertrauen zwischen dem Klienten und dem Therapeuten.

Der Klient sollte sowohl seine Rechte als auch seine Pflichten in der Therapie kennen. Diese informierte Zustimmung sollte in der Lage sein, den Umfang und die Grenzen dieser Therapie einschließlich der Rechte und Pflichten der Parteien einer Therapie zu erklären.

Wenn Sie Fragen haben, lassen Sie es uns bitte wissen und wir werden sie gerne beantworten.

Über den Therapeuten

Er ist zugelassener klinischer Psychologe in San Francisco, Kalifornien. Er ist spezialisiert auf Kindertherapie, Trauma, kognitive Verhaltenstherapie und klinische Therapie. Er praktiziert seit mehr als 5 Jahren und wurde zu verschiedenen Veranstaltungen eingeladen. Er ist Autor von 2 Büchern: „The Anxious Mind“, das ein Bestseller wurde, und „Let me tell you a Secret“.

Sitzungen

Die Sitzungen werden nach Vereinbarung von Montag bis Freitag von 9:00 Uhr bis 17:00 Uhr durchgeführt. Falls Sie einen Termin haben und diesen absagen möchten, informieren Sie uns bitte einen Tag vor der geplanten Sitzung. Ihr Therapeut kann das Recht haben, Ihre Sitzung abzusagen.

Risiken und Erwartungen

Eine Therapie beginnt, wenn man sich über sich selbst und seine Lebenserfahrungen öffnet. Um seine Selbsterkenntnis zum Vorschein zu bringen, ist es notwendig, diese Erfahrungen mit dem Therapeuten zu teilen. Der Therapeut hilft dem Klienten dann dabei, die Informationen zu reflektieren und die Bedenken anzusprechen.

Während der Therapie können alte Wunden, schmerzhafte Emotionen oder traumatische Erlebnisse wieder zum Vorschein kommen und Ängste oder Unbehagen auslösen. Dies ist Teil des Arbeitsfortschritts der eigenen Therapie.

The Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA)

HIPAA ist ein Bundesgesetz, das die Offenlegung oder Weitergabe von Patientendaten durch Gesundheitsdienstleister an andere regelt. Dabei kann es sich um persönliche Informationen handeln, die sie erworben haben, oder um medizinische Informationen, die sie bei der Konsultation eines Patienten aus der Diagnose erstellt oder an sie übermittelt haben.

Diese Informationen werden als „geschützte Gesundheitsinformationen“ (Protected Health Information, PHI) bezeichnet und dürfen von Angehörigen der Gesundheitsberufe nicht ohne die vorherige schriftliche Zustimmung der Patienten weitergegeben oder verwendet werden. Damit eine PHI als solche betrachtet werden kann, muss es sich um Informationen handeln, die sie im Rahmen der Ausübung ihrer Tätigkeit von einem Gesundheitsdienstleister, einem Gesundheitsplan oder einer Clearingstelle für das Gesundheitswesen erhalten oder erstellt haben; es muss sich um Informationen handeln, die sich auf die medizinische oder psychische Gesundheit oder den Gesundheitszustand, Zahlungen oder Diagnosen oder Leistungen eines Gesundheitsdienstleisters oder einer Fachkraft beziehen, unabhängig davon, ob es sich um vergangene, gegenwärtige oder zukünftige Ereignisse oder Informationen über die Person handelt; und schließlich müssen sie den Patienten oder die Person identifizieren.

Falls die Daten eines Patienten für Forschungszwecke verwendet werden sollen, müssen sie das Institutional Review Board (IRB) sowie den Patienten, dem die Daten gehören, darüber informieren.

Mehr über HIPAA erfahren Sie unter

http://www.hhs.gov/ocr/hipaa

Verschwiegenheitsklausel

Als Therapeut werden alle Informationen, die Sie uns mitteilen, als vertrauliche Informationen betrachtet, und diese Informationen fallen auch unter den HIPAA. Wir können diese Informationen nicht an Dritte weitergeben, ohne Ihre schriftliche Zustimmung einzuholen. Bitte beachten Sie jedoch, dass diese Vertraulichkeitsvereinbarung zwischen Klient und Therapeut nicht absolut ist. Hier sind einige Einschränkungen:

1. Wenn Ihr Therapeut guten Grund zu der Annahme hat, dass Sie sich selbst oder einer anderen Person Schaden zufügen werden;
2. Wenn Ihr Therapeut guten Grund zu der Annahme hat, dass Sie ein Kind oder einen schutzbedürftigen Erwachsenen missbrauchen;
3. Wenn Sie sexuellen Missbrauch begehen;

Fragen oder Bedenken

Wenn Sie Fragen zur Therapie und ihrem Verlauf haben oder wenn Sie mit dem Verlauf der Therapie unzufrieden sind, lassen Sie es uns bitte sofort wissen, damit wir uns so schnell wie möglich um Ihre Bedenken kümmern können. Ihre Kritik und Ihre Ansichten sind uns wichtig. Sie können uns gerne über diese Telefonnummer erreichen: +1-123-230-3939.

EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG

Mit dem Ausfüllen dieser Einverständniserklärung bestätige ich, dass:

• Ich habe die oben genannten Informationen über den Therapeuten und die Therapie gelesen und sehr gut verstanden.
• Ich hatte die Möglichkeit, Fragen zu der Therapie, die ich in Anspruch nehmen werde, sowie zu anderen Informationen über die Therapie zu stellen, und alle diese Fragen wurden vom Therapeuten zu meiner Zufriedenheit beantwortet.
• Ich habe die Informationen zum HIPAA sowie die Vertraulichkeitserklärung, die in dieser Einverständniserklärung enthalten ist, verstanden.
• Ich kenne meine Rechte und Pflichten als Patient/Klient in dieser Therapie.
• In Übereinstimmung mit den obigen Ausführungen erteile ich hiermit meine volle Zustimmung zu der vorstehenden Behandlung.

Mit der Unterzeichnung dieser informierten Zustimmung und in meiner Eigenschaft als Therapeut:

1. Ich versichere, dass ich dem Klienten/Patienten die in dieser Einwilligungserklärung enthaltenen Informationen vollständig erklärt habe und dass der Klient/Patient diese Informationen verstanden hat;

2. Ich habe dem Klienten/Patienten die Möglichkeit gegeben, Fragen zu stellen, die ich nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet habe und die der Klient/Patient verstanden hat.