Zahnärztliches Einwilligungsformular
Patienteninformation
Name
Vorname
Nachname
Alter
Geburtsdatum
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Telefon
 -
Vorwahl
Telefonnummer
E-Mail
beispiel@beispiel.com
Adresse
Straße und Hausnummer
Street Address Line 2
Postleitzahl
State / Province
Stadt
Ist der Patient minderjährig?
Ja
Nein
Eltern-/Erziehungsberechtigerinformation
Eltern/Erziehungsberechtigter
Vorname
Nachname
Telefon
 -
Vorwahl
Telefonnummer
Mobil
 -
Vorwahl
Telefonnummer
Details zum zahnärztlichen Verfahren
Art des zahnärztlichen Verfahrens
Zahnextraktion
Transplantation
Wiederherstellung
Kosmetische Zahnheilkunde
Implantate
Prothetik
Orale Sedierung
Behandlung
Wurzelglättung
Haben Sie Allergien?
Falls ja, bitte in dem obigen Feld benennen.
Nehmen Sie zur Zeit Medikamente?
Falls ja, bitte in dem obigen Feld benennen.
Haben Sie irgendwelche medizinischen Probleme, die wir kennen sollten? (Ãœbertragbare Krankheiten, Herz-Kreislauf-Probleme, Diabetes usw.)
Falls ja, bitte in dem obigen Feld benennen.
Bestätigung und Verzichtserklärung
Ich erlaube und ermächtige (Dental Care Clinic), diesen Eingriff an mir vorzunehmen. Der Arzt hat mir die Art der Behandlung erklärt und wie sie mir helfen wird.
Ich erlaube (Dental Care Clinic), mir eine Anästhesie zu verabreichen und verstehe die Nebenwirkungen der mir verabreichten Medikamente.
Ich bin mir des Risikos und der Komplikationen bewusst, die auftreten können, wenn ich mich nicht an die Anweisungen halte, die mir nach der Behandlung gegeben werden.
Ich weiß, dass ich 4-6 Stunden vor dem Eingriff nichts mehr essen oder trinken darf.
Ich bestätige, dass alle Angaben in diesem Formular wahrheitsgetreu und korrekt sind.
Eltern/Erziehungsberechtigter Unterschrift
Datum der Unterschrift
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Day
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Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Senden
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