Erklärung des zu behandelnden Kunden
Ich habe ausreichende Informationen über die ästhetische Behandlung erhalten, der ich mich unterziehen soll, und das Informationsblatt zu diesem Verfahren gelesen. Mir wurde das Verfahren, dem ich mich unterziehen soll, ausführlich erklärt. Ich verstehe die Ziele und Zwecke der Behandlung. Ich bin mir der Einschränkungen, der möglichen Risiken und der unerwarteten Nebenwirkungen bewusst, die möglicherweise nicht vorhergesehen werden können, sowie des beabsichtigten Nutzens für mein Aussehen und mein Wohlbefinden. Mir ist auch die übliche mögliche Schwankungsbreite des zu erwartenden Behandlungsergebnisses bekannt, die mir von dem Arzt, der die Behandlung durchführt, erläutert wurde. Mir ist bekannt, dass das Lokalanästhetikum aufgetragen oder injiziert werden kann. Ich hatte Gelegenheit, einen medizinisch qualifizierten Fachmann zu konsultieren, und alle meine Fragen wurden zu meiner vollen Zufriedenheit beantwortet. Nach Abwägung aller Aspekte habe ich mich aus eigenem Antrieb zu dieser Behandlung entschlossen, in der alleinigen Absicht, den erwarteten Nutzen daraus zu ziehen, der mir von dem die Behandlung durchführenden Arzt geboten wird. Ich verstehe, dass ich meinen Therapeuten im Falle von Komplikationen nicht verklagen kann und keinen Anspruch auf Rückerstattung habe, wenn ich mit meiner Behandlung nicht zufrieden bin. Ich erkläre mich bereit, die nach der Behandlung gegebenen Ratschläge zu befolgen. Ich erkläre mich hiermit einverstanden, die hier beschriebene Behandlung zu erhalten. Ich bin außerdem damit einverstanden, vor, während und nach der Behandlung fotografiert zu werden. Mir ist bekannt, dass diese Fotos Eigentum der Praxis bleiben und ohne meine ausdrückliche Zustimmung nicht für Marketingzwecke verwendet werden. Ich weiß, dass ich mein Einverständnis jederzeit widerrufen kann.