SchornsteininspektionsformularÂ
Kundeninformation
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Adresse
Straße und Hausnummer
Street Address Line 2
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State / Province
Stadt
Telefon
 -
Vorwahl
Telefonnummer
E-Mail
beispiel@beispiel.com
Datum der Inspektion?
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Zustandsbericht
Schornstein
Rows
Zufriedenstellend
Nicht zufriedenstellend
Nicht akzeptabel
Höhe
1
2
3
Schornsteinabdeckung
4
5
6
Krone/Barbe
7
8
9
Mauerwerk/Mörtel
10
11
12
Blinken
13
14
15
Schornsteineinsatz
16
17
18
Widerstandsfähigkeit gegen Nässe
19
20
21
Kamin
Rows
Zufriedenstellend
Nicht zufriedenstellend
Nicht akzeptabel
Räucherkammer
22
23
24
Rauchregal
25
26
27
Klappe
28
29
30
Sturz
31
32
33
Feuerbüchse/-gitter
34
35
36
Schamottestein
37
38
39
Aschebehälter
40
41
42
Funkenflug-Schirm
43
44
45
Werkzeuge/Handschuhe
46
47
48
Schutz der Herdplatte
49
50
51
Holzofen oder Kamineinsatz
Rows
Zufriedenstellend
Nicht zufriedenstellend
Nicht akzeptabel
Zustand des Ofenrohrs
52
53
54
Installation/Hülsen/Freiheit
55
56
57
Andere Sicherheitserwägungen
Rows
Zufriedenstellend
Nicht zufriedenstellend
Nicht akzeptabel
Brandmeldeanlage/Rauchmelder
58
59
60
Gas/Öl-Ofen Rauchfangrohr
61
62
63
Fluchtwegplan
64
65
66
Zusätzliche Kommentare
Unterschrift Kunde
Datum
 -
Day
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Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Unterschrift Schornsteinfeger
Datum
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
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