Formular für die Zustimmung zu Versicherungsleistungen

Zustimmung zur Erfassung und zum Austausch persönlicher Daten

Zweck

Persönliche Daten, die wir über Sie erheben und weitergeben, werden vom Versicherer und/oder Planverwalter Ihres Gruppenleistungsplans, seinen verbundenen Unternehmen und deren Dienstleistern für die Beurteilung der Anspruchsberechtigung, die Zeichnung, Untersuchung, Prüfung und sonstige Verwaltung des Gruppenleistungsplans, einschließlich der Untersuchung von Betrug und/oder Planmissbrauch, sowie für die interne Datenverwaltung und Datenanalyse verwendet.

Ermächtigung und Zustimmung

Ich ermächtige meinen Gesundheitsdienstleister, persönliche Daten zu den in meinem Namen gesendeten Ansprüchen zu sammeln, zu verwenden und an den Versicherer und/oder den Planadministrator und deren Dienstleister für die oben genannten Zwecke weiterzugeben.

Ich ermächtige den Versicherer und / oder den Planverwalter und deren Dienstleister,:

• meine persönlichen Daten für die oben genannten Zwecke zu verwenden.
• personenbezogene Daten mit jeder Person oder Organisation auszutauschen, einschließlich Angehörigen der Gesundheitsberufe, Ermittlungsbehörden, Versicherern und Rückversicherern sowie Verwaltern von staatlichen Leistungen oder anderen Leistungsprogrammen, anderen Organisationen oder Dienstleistern, die mit diesem Versicherer und/oder Planverwalter oder einem der vorgenannten zusammenarbeiten, wenn dies für die oben genannten Zwecke relevant ist.
• gegebenenfalls personenbezogene Informationen über Ansprüche mit einem Zessionar von zu zahlenden Leistungen austauschen und personenbezogene Informationen für die oben genannten Zwecke elektronisch oder auf andere Weise austauschen.

Mir ist bekannt, dass persönliche Informationen an die nach geltendem Recht Berechtigten weitergegeben werden können.

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass eine Fotokopie oder eine elektronische Version dieser Vollmacht genauso gültig ist wie das Original und für die weitere Verwaltung des Gruppenleistungsplans in Kraft bleiben kann.

Für den Fall, dass es einen Verdacht und/oder Beweise für Betrug und/oder Planmissbrauch in Bezug auf gesendete Ansprüche gibt, erkenne ich an und stimme zu, dass der Versicherer und/oder der Planverwalter und deren Dienstleister relevante persönliche Informationen verwenden und an jede relevante Organisation weitergeben können, einschließlich Strafverfolgungsbehörden, Aufsichtsbehörden, Regierungsorganisationen, medizinische Anbieter und andere Versicherer sowie gegebenenfalls meinen Arbeitgeber oder den Sponsor des Leistungsplans, zum Zwecke der Untersuchung und Verhinderung von Betrug und/oder Leistungsplanmissbrauch. Mir ist bekannt, dass die Übermittlung von betrügerischen Ansprüchen eine Straftat darstellt.

Falls es zu einer Überzahlung kommt, autorisiere ich die Rückforderung des vollen Betrags der Überzahlung von allen im Rahmen des Gruppenleistungsplans zu zahlenden Beträgen und den Austausch von persönlichen Informationen mit anderen Personen oder Organisationen, einschließlich Kreditauskunfteien und, falls zutreffend, meinem Träger des Leistungsplans, zu diesem Zweck.

Wenn es sich bei dem Patienten um eine andere Person als mich selbst handelt, bestätige ich, dass der Patient sein Einverständnis zur Weitergabe seiner persönlichen Daten an den Gesundheitsdienstleister und den Versicherer und/oder den Planverwalter sowie deren Dienstleister gegeben hat, seine persönlichen Daten wie oben beschrieben zu verwenden und weiterzugeben.

Formular zur Abtretung von Ansprüchen

Hiermit übertrage ich die für die berechtigten Ansprüche zu zahlenden Leistungen an den Gesundheitsdienstleister, der dafür verantwortlich ist, meine Ansprüche elektronisch an den Gruppenversicherungsträger zu senden, und ermächtige den Versicherer/Verwalter, die Zahlung direkt an diesen Dienstleister zu leisten. Für den Fall, dass mein(e) Anspruch(e) vom Versicherer/Verwalter abgelehnt wird (werden), bin ich mir darüber im Klaren, dass ich für die Zahlung an den Gesundheitsdienstleister für alle erbrachten Leistungen und/oder gelieferten Materialien verantwortlich bin.

Ich nehme zur Kenntnis und erkläre mich damit einverstanden, dass der Versicherer/Planverwalter nicht verpflichtet ist, diese Leistungsabtretung zu akzeptieren, dass jede Leistungszahlung, die gemäß dieser Leistungsabtretung erfolgt, den Versicherer/Planverwalter von seinen Verpflichtungen in Bezug auf diese Leistungszahlung befreit, und dass im Falle einer Leistungszahlung an mich der Versicherer/Planverwalter ebenfalls von seinen Verpflichtungen in Bezug auf diese Leistungszahlung befreit wird.

Mir ist bekannt, dass diese Abtretung für alle berechtigten Ansprüche gilt, die von meinem medizinischen Leistungserbringer elektronisch gesendet werden, und dass ich sie jederzeit durch schriftliche Mitteilung an den Versicherer/Planverwalter widerrufen kann.

Falls ich ein Ehepartner oder ein unterhaltsberechtigter Angehöriger bin, bestätige ich, dass ich von dem Versicherten bevollmächtigt bin, eine Abtretung der Leistungszahlungen an den Gesundheitsdienstleister vorzunehmen.