Aufnahmeformular für Personenschäden
Informationen zum Klienten
Vollständiger Name
Vorname
Nachname
Telefon
-
Vorwahl
Telefonnummer
E-Mail
beispiel@beispiel.com
Adresse
Straße und Hausnummer
Street Address Line 2
Postleitzahl
State / Province
Stadt
Persönliche Information
Familienstand:
Ledig
Verheiratet
Geschieden
Verwitwet
Geburtsdatum
-
Day
-
Month
Year
Datum
Lebenspartner
Vorname
Nachname
Namen der Kinder/Alter
*
Führerscheinnummer
Notfallkontakt
Vorname
Nachname
Beziehung
Telefon
-
Vorwahl
Telefonnummer
Vorbestraft:
Ja
Nein
Wenn ja, erklären Sie bitte.
Informationen zum Unfall
Datum und Uhrzeit des Unfalls
-
Day
-
Month
Year
Datum
Stunde Minuten
Verjährung
Ort
Wie ist der Unfall passiert?
Fahrzeuginsassen
*
Von der Polizei überprüft?
Ja
Nein
Vorfallnummer
Angaben gemacht?
Ja
Nein
Falls ja, zu wem?
Vorname
Nachname
Verletzungen
Bei diesem Unfall erlittene Verletzungen
Frühere Verletzungen
Vorbestehende Bedingungen
Medizinische Bedingungen/Krankheiten
Informationen zur Versicherung des Kunden
Versicherung
Name des Vertreters
Vorname
Nachname
Telefon
-
Vorwahl
Telefonnummer
E-Mail
beispiel@beispiel.com
Adresse
Straße und Hausnummer
Street Address Line 2
Postleitzahl
State / Province
Stadt
Versicherungsnummer
Forderungsnummer
Haftpflichtversicherungsschutz?
Ja
Nein
Falls ja, wie viel?
Unter-/Unversichert?
Ja
Nein
Falls ja, wie viel?
Medizinische Bezahlung?
Ja
Nein
Falls ja, wie viel?
Zusammenstoß?
Ja
Nein
Falls ja, wie viel?
Verleih?
Ja
Nein
Falls ja, wie viel?
Schadensregulierer
Vorname
Nachname
Telefon
-
Vorwahl
Telefonnummer
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Adresse
Straße und Hausnummer
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Postleitzahl
State / Province
Stadt
Med.-Schadensregulierer
Vorname
Nachname
Telefon
-
Vorwahl
Telefonnummer
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Adresse
Straße und Hausnummer
Street Address Line 2
Postleitzahl
State / Province
Stadt
Informationen über das Fahrzeug des Kunden
Baujahr
Marke
Modell
Farbe
Kilometerstand
Name des Abschleppunternehmens
Informationen zur Krankenversicherung des Kunden
Name des Versicherten
Vorname
Nachname
Versicherung
Adresse
Straße und Hausnummer
Street Address Line 2
Postleitzahl
State / Province
Stadt
Telefon
-
Vorwahl
Telefonnummer
E-Mail
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Versicherungsnummer
Gruppennummer
Identifikationsnummer
Deckungsart
Medicare?
Ja
Nein
Medicare Nummer
Informationen zur medizinischen Behandlung
Rettungswagen?
Ja
Nein
Name des Unternehmen
Notaufnahme?
Ja
Nein
Name der Notaufnahme
Wer hat Ihre medizinischen Rechnungen bezahlt?
Vorname
Nachname
Behandelnder Arzt
Vorname
Nachname
Datum der Behandlung
-
Day
-
Month
Year
Datum
Adresse
Straße und Hausnummer
Street Address Line 2
Postleitzahl
State / Province
Stadt
Telefon
-
Vorwahl
Telefonnummer
E-Mail
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Informationen zu Sachschäden
Ist der Sachschaden an Ihrem Fahrzeug bereits eingetreten?
Ja
Nein
Haben Sie einen Kostenvoranschlag für den Sachschaden?
Ja
Nein
Haben Sie Bilder von Ihrem Fahrzeug?
Ja
Nein
Verlorene Löhne
Konnten Sie aufgrund dieses Unfalls Ihrer Arbeit nicht nachgehen?
Ja
Nein
Arbeitgeber
Vorname
Nachname
Telefon
-
Vorwahl
Telefonnummer
E-Mail
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Wenn ja, können Sie Ihren entgangenen Lohn nachweisen?
Gehaltshöhe
Wie oft gezahlt?
Informationen zur Versicherung des Beklagten
Versicherungsgesellschaft des Beklagten
Versicherungsnummer
Fallnummer
Vollständiger Name
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
-
Day
-
Month
Year
Datum
Adresse
Straße und Hausnummer
Street Address Line 2
Postleitzahl
State / Province
Stadt
Telefon
-
Vorwahl
Telefonnummer
E-Mail
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Führerscheinnummer
Fahrzeuginhaber
Vorname
Nachname
Beziehung
Name des Sachbearbeiters für Körperverletzungen
Vorname
Nachname
Adresse
Straße und Hausnummer
Street Address Line 2
Postleitzahl
State / Province
Stadt
Telefon
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Vorwahl
Telefonnummer
E-Mail
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Name des Sachbearbeiters
Vorname
Nachname
Adresse
Straße und Hausnummer
Street Address Line 2
Postleitzahl
State / Province
Stadt
Telefon
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Telefonnummer
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Zusätzliche Informationen oder Anmerkungen
Weitere wichtige Informationen oder Anmerkungen
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